Bonne tenue des dossiers médicaux : mode d’emploi

29/11/2011

Le dossier médical est un outil de qualité et de sécurité des soins mais aussi un élément de preuve en cas de litige. Quels éléments doit-il contenir ?

Nul praticien n’ignore la nécessité de bien tenir le dossier médical de ses patients. Mais si ce postulat semble confiner à l’évidence, il s’avère parfois insuffisamment appliqué. Et l’absence de dossier médical ou, plus fréquemment, sa mauvaise tenue peut porter préjudice au praticien, voire, en cas de contentieux, l’exposer à des sanctions. C’est pourquoi le Conseil national de l’Ordre tient à rappeler aux chirurgiens-dentistes les règles essentielles afin de bien renseigner les dossiers médicaux et, ainsi, sécuriser au mieux ce volet de notre pratique. D’un point de vue juridique, plusieurs dispositions peuvent être avancées pour convaincre les praticiens de la nécessité de constituer des dossiers médicaux pour leurs patients et de les tenir à jour. Soulignons, à ce titre, que le dossier médical constitue un outil de la qualité et de la sécurité des soins, un facteur de transparence tout autant qu’un élément de preuve, en cas de litige.

1. Qualité des soins.

En vertu du Code de la santé publique, les praticiens sont soumis à l’obligation d’assurer des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science. Or, un dossier médical bien tenu participe directement à la qualité des soins. Dans un rapport intitulé « Dossier du patient en odontologie », la Haute autorité en Santé (HAS) précise en effet que le dossier médical

  • d’identifier un patient sans risque d’erreur ;
  • de disposer des informations permettant de connaître l’état de santé du patient et ses habitudes de vie ;
  • de connaître l’état de la sphère oro-faciale du patient ;
  • de retrouver l’historique des actes de diagnostic, de prévention de soins effectués.

2. Sécurité des soins.

Le dossier médical doit aussi être considéré par le praticien comme un outil favorisant la sécurité des soins (et, le cas échéant, la traçabilité de certains matériaux). A cet égard, le Code de la santé publique prévoit que certains documents et certaines mentions doivent obligatoirement être conservées par le praticien. On peut citer :

  • la documentation – et notamment le certificat de conformité aux exigences essentielles – relative aux dispositifs médicaux sur mesure réalisés pour le patient. L’article R. 5211-51 du Code de la santé publique prévoyant que la déclaration de conformité doit être « mise à la disposition du patient », l’idéal est de la conserver dans le dossier du patient ;
  • les données permettant d’identifier les dispositifs médicaux implantés (implants dentaires). En effet, l’article R. 5212-41 prévoit que le praticien doit conserver un document « permettant d’identifier le lot dont provient le dispositif médical utilisé chez un patient ».

A cet égard, un « passeport implantaire » à renseigner et à remettre au patient est téléchargeable sur ce site, dans la rubrique « Sécurisez votre exercice/implantologie ». Un double de ce document peut être classé dans le dossier du patient.

3. Transparence

En vertu du devoir d’information des patients auxquels ils sont tenus, les praticiens doivent communiquer les éléments du dossier médical aux patients qui en font la demande (article L.1111-7 du Code de la santé publique). Or, le droit d’accès du patient à son dossier ne peut s’exercer que sur des données formalisées. Il convient de rappeler que le patient a le droit de venir consulter son dossier au cabinet du praticien et/ou d’en recevoir copie (article R. 1111-2 du Code de la santé publique). Dans ce cas, un dossier bien tenu pourra permettre de :

  • désamorcer les litiges éventuels ;
  • favoriser la continuité des soins.

Il convient, par ailleurs, de rappeler que, lorsque le praticien est amené à refuser de donner des soins, il doit « s’assurer de la continuité des soins et fournir à cet effet tous renseignements utiles ». La continuité des soins sera d’autant mieux assurée que le dossier transmis aura été bien tenu.

4. Elément de preuve

Dans le cadre d’un contentieux, le dossier médical constituera un moyen efficace pour prouver que le praticien a rempli ses obligations. Au premier plan des exigences légales, figurent le devoir d’information et l’obligation de recueillir le consentement du patient. Même si la loi n’impose aucun formalisme, le praticien qui réalise des actes lourds sera souvent conduit à recueillir le consentement éclairé de son patient par écrit. Ce document devra être soigneusement conservé dans le dossier du patient au même titre que les radiographies ou encore tout document permettant d’attester que les dispositifs utilisés pour un patient déterminé ont suivi le cycle de stérilisation préconisé. Ces éléments pourront être d’une importance capitale en cas de litige. Enfin, en cas de contentieux portant sur les honoraires, le devis accepté par le patient constituera un élément de preuve déterminant. Il est donc, là encore, primordial de le conserver dans le dossier du patient.