Antibiotiques : l’Afssaps réactualise ses recommandations en odontologie

30/09/2011

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) vient d’actualiser ses recommandations de bonne pratique avec la mise en ligne d’un document détaillant les situations bucco-dentaires pour lesquelles la prescription des antibiotiques reste nécessaire ou, au contraire, à éviter.

Après la première édition datant de 2001, l’Afssaps vient de réactualiser ses recommandations de bonnes pratiques dans le domaine bucco-dentaire. Pour ce faire, elle distingue en premier lieu trois catégories de patients :

  • les patients de la population générale (absence d’immunodépression ou de cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse) ;
  • les patients immunodéprimés (après une évaluation soigneuse avec les professionnels de santé concernés).
  • les patients à haut risque d’endocardite infectieuse.

S’agissant des patients présentant une cardiopathie à risque modéré et les patients porteurs d’une prothèse articulaire, l’Afssaps précise que l’antibiothérapie prophylactique n’est plus indiquée pour les soins bucco-dentaires. Elle souligne toutefois que cette recommandation « ne remet pas en question la nécessité de réaliser un examen bucco-dentaire complet chez les patients candidats à la pose d’une prothèse articulaire, afin d’éliminer les foyers infectieux locaux ».
En ce qui concerne le groupe « Patients immunodéprimés », le risque infectieux est considéré comme lié à tout facteur responsable d’une immunodépression, qu’elle soit congénitale ou acquise. « En l’absence de critères objectifs, biologiques ou cliniques, permettant de l’évaluer, la décision d’inclure un patient dans cette catégorie de risque doit être prise en bonne intelligence entre, d’une part, le chirurgien-dentiste ou le stomatologue et, d’autre part, les médecins concernés » souligne l’Afssaps. Le groupe des « Patients à haut risque d’endocardite infectieuse » réunit uniquement les patients présentant une cardiopathie définie comme étant à haut risque d’endocardite infectieuse. Il s’agit des patients :

  • porteurs d’une prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou d’un matériel étranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothétique) ;
  • présentant des antécédents d’endocardite infectieuse ;
  • atteints d’une cardiopathie congénitale cyanogène, laquelle peut prendre plusieurs formes : non opérée ou présentant une dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique ; opérée mais présentant un shunt résiduel ; opérée avec la mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée sans fuite résiduelle (seulement dans les six mois suivant la mise en place) ou opérée avec la mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée avec shunt résiduel.

D’une manière générale, l’Afssaps rappelle que chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse, « les soins endodontiques doivent être exceptionnels. Ils ne peuvent être réalisés qu’après vérification de la vitalité de la dent par les tests adéquats, sous digue, en une seule séance en étant sûr que la totalité de la lumière canalaire est accessible ».
L’Afssaps contre-indique 11 actes et recommande de réserver le traitement endodontique aux dents monoradiculées et à la première molaire à condition que les deux canaux soient accessibles. « La séparation des racines est un acte à éviter autant que possible et n’est autorisée qu’en l’absence de toute atteinte parodontale. Les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l’extraction. »
Quelle que soit la pathologie rencontrée, toute prescription antibiotique doit être clairement expliquée au patient (posologie et durée de traitement) poursuit l’Agence, pour qui la stratégie de prescription repose sur la « complète compréhension du patient ». L’Afssaps souligne ainsi l’importance d’informer systématiquement le patient qu’« une consultation chez son médecin est nécessaire en cas d’apparition de symptômes infectieux généraux à la suite d’un acte invasif, que celui-ci ait fait l’objet ou non d’une antibiothérapie prophylactique ».
Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, l’antibiothérapie prophylactique n’est pas indiquée pour la réalisation d’actes non invasifs, et en particulier pour :

  • les actes de prévention non sanglants ;
  • les soins conservateurs ;
  • les soins prothétiques non sanglants ;
  • la dépose postopératoire de sutures ;
  • la pose de prothèses amovibles ;
  • la pose ou l’ajustement d’appareils orthodontiques ;
  • la prise de radiographies dentaires.

L’Afssaps précise que pour la population générale, la plupart des actes invasifs ne nécessitent pas d’antibiothérapie prophylactique. Chez le patient immunodéprimé, l’antibiothérapie prophylactique dépendra des situations cliniques. Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, l’antibiothérapie prophylactique est en revanche recommandée :

  • pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par exemple, le détartrage) ou de la région périapicale de la dent ;
  • en cas d’effraction de la muqueuse orale (excepté l’anesthésie locale ou locorégionale).

S’agissant de l’antibiothérapie curative, l’Afssaps souligne qu’il importe de réserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle est recommandée. Le recours à une antibiothérapie curative se fera ainsi « en complément du traitement local adéquat (débridement, drainage, chirurgie), en particulier dans le traitement des maladies parodontales et des périimplantites. Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, en présence d’une infection accompagnée de fièvre, trismus, adénopathie ou oedème persistant ou progressif, l’antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément du traitement local adéquat. L’antibiothérapie curative ne devra ni différer ni se substituer au traitement étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux ».
Certaines situations, traitements ou pathologies offrent un terrain propice à des infections potentielles et peuvent altérer le pronostic dentaire, tels que les traumatismes alvéolo-dentaires ou la réimplantation d’une dent luxée. En fonction du niveau de risque du patient, certaines situations peuvent présenter des difficultés thérapeutiques : le traitement chirurgical d’une sinusite, l’alvéolite sèche, l’ostéoradionécrose ou l’ostéonécrose d’origine médicamenteuse sans symptomatologie infectieuse. Ces situations peuvent nécessiter un traitement antibiotique probabiliste par voie systémique.
Bien que nous conseillions vivement aux confrères de télécharger le document, aussi complètes soient ces recommandations de bonne pratique, il va sans dire qu’elles restent d’ordre général et ne peuvent se substituer au jugement clinique du praticien face à la situation individuelle de chaque patient.