L’Autorité de la concurrence s’invite dans le débat sur l’acte prothétique

29/03/2012

Dans un avis daté du 29 février dernier, l’Autorité de la concurrence, saisie par le Syndicat national des fabricants de prothèses dentaires (SNFPD), confirme le monopole des chirurgiens-dentistes, seule profession autorisée par le Code de la santé publique à intervenir en bouche. Avec la conséquence suivante, qui sonne comme une évidence : les prothésistes dentaires n’ont pas directement accès au patient. Mais l’Autorité ne se contente pas de ce constat et s’empare de la question – qui ne lui était pas posée – du  « secteur prothétique dentaire ».

Si la grille de lecture de l’Autorité peut choquer la profession médicale que nous sommes (les chirurgiens-dentistes ne « vendent », ni ne « revendent » des prothèses : ils réalisent des actes prothétiques incluant la pose de prothèse), on saura gré à l’Autorité de plaider pour « une révision des tarifs opposables des soins conservateurs, de telle sorte qu’ils reflètent plus fidèlement le temps passé par les professionnels de santé et les coûts de cabinet qui y sont affectés ».
L'Autorité suggère ainsi de réformer la structure de la prise en charge globale des soins dentaires qui se « caractérise par des prix administrés pour les soins conservateurs - ne correspondant pas à la réalité économique - que vient compenser une liberté tarifaire pour les soins prothétiques ».
C’est bien là tout le débat, qu’avait d’ailleurs parfaitement bien cerné, en 2010, la Cour des comptes. L’Autorité de la concurrence ajoute donc sa pierre à l’édifice et plaide quant à elle pour le renforcement de la concurrence dans le « secteur prothétique », et cela par deux voies : l’information du patient sur le coût des prothèses dentaires et « la régulation en prix du monopole ».
Il va sans dire que la vision véhiculée par l’Autorité de la concurrence recoupe rarement celle de l’Ordre, organisme chargé de réguler la profession à l’aune de notre Code de déontologie, lequel précise explicitement que l’on ne pratique pas notre profession comme un commerce.  
Sur le premier point, l’Autorité recommande à l'assurance maladie d’inciter les patients à comparer les tarifs en consultant sa base de données enrichie, sur son site grand public, ameli.fr.
Mais c’est surtout sur le deuxième point, c’est-à-dire « la régulation en prix du monopole » que l’Autorité donne, si l’on peut dire, le meilleur d’elle-même. Elle préconise en premier lieu la « mise en place effective et contrôlée du devis type » issue de la loi Fourcade. Quant aux modalités, l’Autorité explique que la dissociation du prix de vente de la prothèse et du montant des prestations de soins, prévue par la loi Fourcade, « suppose la détermination par le praticien d’un prix de “revente“ de la prothèse. Par cette dissociation, la formation du prix de l’acte prothétique deviendra plus transparente et constituera pour les patients une incitation à une mise en concurrence des praticiens ou à une négociation des honoraires prothétiques. »
C’est l’Autorité elle-même qui croit devoir, dans ce passage précis, mettre des guillemets sur le terme de « revente », tant les concepts d’acte médical et de pratique commerciale sont difficilement manipulables ensemble, singulièrement en droit français.  
L’Autorité résout cette quadrature du cercle comme suit. Elle recommande dans un premier temps, « par cohérence avec l’activité exercée, consistant à réaliser un traitement prothétique et non à revendre une prothèse achetée, d’affecter la quasi totalité des charges du cabinet à l’activité de soins. Les charges relatives à la prothèse devraient être réduites à un minimum correspondant aux frais de transport et aux frais de gestion de la commande de la prothèse. Les frais de cabinet grevant le diagnostic, la prise d’empreinte, l’adaptation et la pose de la prothèse devraient donc être rattachés aux prestations de soins, conformément à la délimitation du monopole de l’exercice de l’art dentaire en matière prothétique. »
Et l’autorité de poursuivre son raisonnement : « En définitive, la nature de l’activité ainsi que le réalisme comptable devraient conduire à une valorisation de la prothèse proche de son coût d’achat par le chirurgien-dentiste. Le niveau de cette valorisation devrait favoriser la diffusion aux patients des effets de la concurrence amont sur le marché des soins prothétiques. Il peut en effet constituer le fondement d’une négociation individuelle des honoraires prothétiques sur la base du coût de revient de la prothèse. »
C’est donc fort logiquement que l’Autorité imagine un mécanisme dans lequel le « choix du prothésiste est transféré au patient sur la base de la mise en concurrence organisée par le chirurgien-dentiste. » En clair, le patient choisit lui-même le prothésiste qui lui confectionnera sa prothèse.
Du strict point de vue du droit, une telle proposition heurterait de plein fouet la jurisprudence actuelle de la Cour de cassation, réputée favorable au patient. La haute juridiction met en effet à la charge du chirurgien-dentiste une obligation de résultat dans la conception et la confection du dispositif médical sur mesure. Cette jurisprudence, qui veut favoriser l’indemnisation du patient, volerait en éclats dès lors que le patient imposerait à son praticien le choix du prothésiste, et donc de la qualité de la prothèse.
Relevons pour finir que l’Autorité croit utile de s’inviter pour de bon dans la négociation conventionnelle, en cours. Elle en appelle à des engagements de la profession en « matière de tarification des actes prothétiques, associés à un mécanisme de plafonnement des dépassements d'honoraires ». Les parties à cette négociation apprécieront.