Les risques réels de la radiographie dentaire

25/06/2012

Un article récemment paru dans la revue américaine Cancer a jeté le trouble dans l’esprit du public. Elle affirme que les radiographies dentaires augmenteraient le risque de tumeur au cerveau. Les conclusions de cette étude, pour de multiples raisons, ne sont pas transposables à la situation en France. Voici pourquoi.

Publiée dans la revue américaine Cancer, une étude menée par des épidémiologistes de l’université Yale et intitulée « Dental X-Rays and Risk of Meningioma » relève que les patients ayant reçu une radiographie dentaire annuelle seraient de 1,4 à 3 fois plus enclins à développer une tumeur cancéreuse au cerveau qu’un groupe témoin constitué de patients en bonne santé… Certains médias, notamment français, ont repris ces conclusions qu’ils ont présentées sous un jour plutôt inquiétant, alors qu’elles méritent, a minima, d’être passées à la loupe. Car voilà : si la dangerosité d’une trop grande exposition aux rayons ionisants ne peut évidemment pas être remise en question, les interprétations des résultats avancés dans cette étude ne doivent pas être prises au pied de la lettre, aussi bien sur le fond que sur la méthode employée. Voici quatre éléments à garder à l’esprit pour traduire les conclusions de cette étude.  

1. La nature de la pratique radiographique

Les pratiques en matière de prise de clichés médicaux ne sont pas identiques chez les chirurgiens-dentistes français et nos homologues américains. « La pratique américaine de la radiographie dentaire diffère sensiblement de la nôtre et, aussi bien sur le matériel que sur le contrôle des installations, nous n’avons rien à leur envier. En appliquant la réglementation, particulièrement abondante dans le domaine en France, la pratique des chirurgiens-dentistes est tout à fait sécurisée. Il ne faut surtout pas surréagir. Si les praticiens sont déjà respectueux des standards imposés, en effet, il n’y a pas de raison de s’alarmer ni de modifier ses comportements. » estime Philippe Rocher, expert en matière de radioprotection dentaire.
La prescription d’examens susceptibles de délivrer des rayonnements régie par le Code de la santé publique exige en effet que « toute exposition à des rayonnements ionisants [fasse] l’objet d’une analyse préalable. Elle permet de s’assurer qu’aucune autre technique d’efficacité comparable comportant de moindres risques n’est disponible ». En France, il est donc proscrit de réaliser un cliché qui ne soit pas justifié. L’examen radiologique vient en complément d’un examen clinique préalable minutieux et en estimant le ratio bénéfice/risque pour le patient.
Par ailleurs, la pratique est dûment cadrée puisque tous les chirurgiens-dentistes français ont connaissance des guides de bonnes pratiques en la matière et ont reçu une formation à la radioprotection des patients. Or, la justification de chaque acte radiographique n’est pas en vigueur dans les cabinets outre-atlantique, dans lesquels la systématisation des radios est davantage la norme. Aux Etats-Unis, avant 2006, l’American Dental Association (ADA) préconisait, même chez les patients ne présentant pas de pathologie, de réaliser systématiquement une radio :

  • tous les ans (ou tous les deux ans) pour les enfants ;
  • de un an et demi à trois ans pour les adolescents ;
  • tous les deux à trois ans pour les adultes.

Pour mémoire, on estime à 1 600 le nombre de clichés dentaires réalisés aux États-Unis en 2006 pour 1 000 habitants contre environ 300 clichés en France (données 2007). En 2006, l’ADA a d’ailleurs revu ses préconisations en mettant l’accent sur la nécessité d’examiner le patient et de juger le rapport bénéfice/risque avant de décider de procéder à une radio. En France, les rayonnements ionisants liés aux radiographies dentaires représentent moins de 1 % des rayonnements non naturels auxquels la population est exposée, les 95 % restants provenant des examens radiologiques médicaux.

2. Les différences de matériel

L’étude américaine a pris en considération les radios rétrocoronaires utilisées pour le diagnostic d’atteintes carieuses et les radios panoramiques. Elle montre que la fréquence des méningiomes est plus élevée (de 40 % à 90 %) chez les patients qui avaient subi un grand nombre de radiographies rétrocoronaires. Par ailleurs, le matériel utilisé diffère sensiblement de part et d’autre de l’Atlantique. En raison de la réglementation relativement contraignante pour les chirurgiens-dentistes français et des nombreux contrôles qualité auxquels ils sont soumis, le parc d’appareils est plus moderne et performant dans l’Hexagone. La grande majorité des cabinets dentaires français utilisent des systèmes numériques pour la prise des clichés, ce qui n’est pas le cas aux Etats-Unis. Pour illustration, la mise à jour des préconisations de l’ADA datant de 2006 ne mentionne même pas l’usage de capteurs numériques. Elle se borne à inciter les praticiens américains à utiliser des films argentiques rapides pour diminuer les doses de rayons ionisants par cliché.  

3. Les biais de l’étude

L’étude américaine s’appuie sur des examens réalisés il y a plusieurs années et, pour certains patients, plusieurs dizaines d’années. Les doses de rayons X émises lors des radiographies dentaires actuelles sont bien inférieures à celles d’autrefois. Un appareil numérique permet une réduction de 50 % à 75 % des doses de radiations émises par les anciens appareils de radiographie argentique. Sur la forme, on peut interroger la fiabilité même des résultats obtenus et la méthode employée par les auteurs. Pour parvenir à ce résultat, l’équipe de chercheurs de l’université de Yale a interrogé par téléphone près de 3 000 patients américains âgés de 20 à 79 ans et leur a demandé combien de radiographies dentaires ils avaient subi dans leur enfance et au cours de plusieurs périodes de leur vie (à moins de 10 ans ; de 10 à 19 ans ; de 20 à 49 ans ; à 50 ans et plus). L’étude s’appuie ainsi sur des déclarations de patients remontant à de nombreuses années, ne pouvant être vérifiées : une méthode scientifique dont la fiabilité peut surprendre… Il est plausible que le temps ait altéré (voire modifié) ces souvenirs parfois lointains. Les auteurs de l’étude le reconnaissent eux-mêmes : ce type de recueil d’informations aboutit immanquablement à des biais statistiques. Mieux encore, si l’on peut dire, l’étude ne tient pas compte des radiographies autres que dentaires pratiquées sur les patients, et seules les personnes ayant subi un traitement de radiothérapie ont été éliminées de l’étude. Il est pourtant établi que des expositions d’autres parties du corps peuvent engendrer des irradiations de la tête par rayonnement diffusé. Certes, celles-ci seront moins importantes dans le cas de radiodiagnostic que dans celui de radiothérapie, mais il n’en demeure pas moins que cette nouvelle source d’imprécision vient s’ajouter aux précédentes.

4 - Des doses de radiation négligeables

La radiation effective générée par la radiographie dentaire est des centaines – voire des milliers – de fois moins importante que celles des examens médicaux courants (radio du poumon, scanner abdominal, etc.) et dans la plupart des cas, n’excède pas la radiation naturelle. « N’oublions pas que l’activité de radiographie dentaire n’est pas un gros pourvoyeur de rayons X, souligne Philippe Rocher. Elle correspond à quelques heures d’irradiation naturelle. Nous sommes constamment soumis à des irradiations telluriques, cosmiques, et même alimentaires. Celles-ci varient d’une région à l’autre en fonction de la nature du sol ou de l’altitude. Par exemple, en Île-de-France, elles sont de 2,4 mSv/an et, en Bretagne, de 3,6 mSv/an. Au rang des irradiations « médicales », la part due aux radiologies dentaires, même si celles-ci constituent un nombre significatif d’actes, est très réduite. Les radiographies dentaires représentent en effet 24,7 % des actes réalisés en 2007, mais seulement 0,2 % de la dose efficace collective. Ainsi, les doses efficaces délivrées par les clichés intrabuccaux (de 1 à 8 μSv) sont à peu près équivalentes à moins d’une journée d’exposition naturelle. Les doses délivrées par une radio panoramique sont plus élevées (de 4 à 30 μSv), mais même celles qui se situent dans la fourchette haute ne sont pas supérieures à quelques jours d’irradiation naturelle. »
Le risque reste donc très limité. En regard, la réalisation d’une radio dentaire, qui va permettre de poser un diagnostic précis et de pratiquer des actes adaptés, présente un bénéfice incontestable.
Au total, les auteurs de l’étude recommandent d’accentuer la vigilance. Mais, comme nous l’avons indiqué, la réglementation française, européenne… et les chirurgiens-dentistes exerçant en France, n’ont pas attendu la parution de cette étude pour faire preuve de vigilance dans le domaine : contrôles réguliers des matériels, utilisation systématique de dosimètre et, surtout, justification des actes de radiographie conformément au guide publié par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN). La fréquence à laquelle un individu nécessite une radiographie dentaire doit dépendre de son état de santé bucco-dentaire, et la décision de réaliser ou non un cliché radiographique repose essentiellement sur le jugement clinique du praticien, à la suite de l’examen du patient. « Statistiquement, conclut Philippe Rocher, le plus grand danger pour la santé d’un patient qui se rend chez son chirurgien-dentiste, c’est d’avoir un accident de la route ! »