Europe : quelle formation dentaire pour demain ?

03/01/2017

[3 janvier 2017]

Quelles sont les solutions pour garantir une formation initiale de qualité des chirurgiens-dentistes sur tout le territoire européen à l’heure de la libre circulation des biens et des personnes ? C’est sur cette question cruciale que se sont penchés les membres de la Fedcar lors de la réunion organisée à Paris en novembre dernier. Compte rendu.

L’enquête qui a révélé que 10 % des étudiants en dentaire diplômés en UE n’auraient jamais soigné un patient au cours de leur cursus initial a été au cœur des débats de la dernière réunion d’automne de la Fedcar (1), en novembre dernier à Paris, qui a réuni les régulateurs dentaires de l’UE. En marge de l’ADF, le Conseil national a piloté cette réunion, avec, à l’ordre du jour cette année, la question cruciale de l’enseignement de l’art dentaire, de sa qualité et des moyens d’accréditer cette formation dans l’Union européenne. Car son talon d’Achille, en France comme en Europe, tient à l’absence de garantie de la qualité de l’enseignement du professionnel qui doit conduire à cette expertise.
Pourtant chaque année, de Brest à Cluj (Roumanie), 12 000 nouveaux diplômés de l’art dentaire prennent place dans l’UE et bénéficient d’une reconnaissance automatique de leur qualification. Cette anomalie a occupé les débats de la réunion des régulateurs dentaires européens mais aussi canadiens, invités par la Fedcar le 25 novembre dernier au Conseil national de l’Ordre.
L’an passé, l’Association européenne des étudiants en chirurgie dentaire (Edsa) tirait la sonnette d’alarme : selon son estimation, 10 % des étudiants sondés regrettaient de ne pas avoir pratiqué une trentaine d’actes cliniques au cours de leur formation universitaire. Les jeunes représentants de l’Edsa ont été invités par la Fedcar à venir présenter leur recherche.
Des exceptions sont à noter, en Belgique notamment, où la sixième année, qui suit la remise du diplôme, consiste en un stage obligatoire pour lequel le jeune diplômé travaille sous supervision et termine sa formation clinique. Mais une fois divulgué, le constat ressemble au sparadrap du capitaine Haddock. Auprès des 200 formations publiques et, de plus en plus, privées de l’art dentaire en Europe, comment s’assurer de la qualité de l’enseignement ? L’insuffisance de la formation clinique aurait-elle pu exister si un système homogène d’accréditation des enseignements dentaires avait existé ?
Le Dr Peter Trainor de la Fédération canadienne des organismes de réglementation dentaire est venu présenter à la Fedcar la rigueur du système canadien. Le principe : aucune école ne peut se reposer sur ses lauriers. L’accréditation des écoles dentaires qui délivrent leur formation (en quatre ans) est conduite par une commission dont les missions sont définies en partenariat avec les doyens, les Ordres et les examinateurs nationaux. Elle accrédite aussi d’autres activités bucco-dentaires : les spécialités dentaires de même que les enseignements pour les assistantes et les hygiénistes.
Le programme, l’administration, le corps professoral, les services de l’enseignement, les soins cliniques, la recherche ainsi que les relations externes constituent les sept familles des critères d’agrément vérifiés par la commission nationale. La liste des facultés accréditées est publique, et l’accréditation court sur trois ans pour un nouveau programme ou sur sept ans pour un programme établi. D’une province à l’autre, la confiance règne quant à la qualité de l’enseignement dispensé. En résulte-t-il que la concurrence est rude entre les écoles dentaires et qu’elle repose sur une course au financement privé ? Ce risque est évité.
Dans la province canadienne de l’Ontario, le gouvernement provincial accorde aux écoles dentaires une subvention qui s’élevait en 2015 à 25 000 dollars canadiens par étudiant (18 000 euros environ). À l’université de Toronto, l’investissement totalise environ 12 millions de dollars. L’école de médecine dentaire reçoit en outre une subvention spécifique de 2,5 millions de dollars canadiens (1,8 million d’euros) pour permettre la formation clinique et le remboursement des soins prodigués.
En bref, le gouvernement de l’Ontario finance les frais de fonctionnement des écoles de médecine dentaire à hauteur du tiers de leur budget total. À l’évidence, le renouvellement de l’accréditation conditionne le maintien de la subvention.
Quid de l’Europe ? Le seul organisme indépendant de contrôle concerne les sciences vétérinaires. Il ne connaît pas encore d’équivalent en odontologie ni en médecine. On notera pourtant qu’il ne procède pas d’une décision imposée par le législateur de l’UE, mais d’une initiative des écoles et d’un consensus universitaire au sein de l’Association européenne des établissements d’enseignement vétérinaire. L’AEEEV – dont sont membres les universités d’Auvergne, de Nantes, de Paris V et de Paris VII – peut certes accréditer des formations. Elle l’a fait en Jordanie, au Liban et auprès des pays candidats à l’UE. Mais son accréditation est volontaire. Il n’existe pas d’équivalent européen du système fédéral canadien et l’accréditation, pour l’instant, relève de l’organisation de chaque État.
En Irlande, par exemple, elle est du ressort de l’Ordre qui valide régulièrement l’enseignement des trois universités nationales dentaires. Au Portugal, elle incombe à une agence publique. Dans la plupart des pays, l’accréditation relève du ministère de l’Éducation qui consulte les Ordres. En somme, dans les 28 pays, tous les systèmes de validation cohabitent, y compris celui qui consiste à ne jamais réévaluer la qualité du diplôme décerné aux futurs professionnels une fois notifié aux États et à la Commission.
Et puisque la mobilité professionnelle n’est pas seulement un phénomène européen – elle est aussi nord-américaine, pacifique et asiatique –, la récente Société internationale des régulateurs dentaires (ISDR) a décidé de ne pas la laisser livrée à elle-même. La Fedcar a rappelé avoir rédigé en 2015, avec l’aide des Ordres français et néo-zélandais et la plume d’enseignants canadiens et australiens, un projet de guide international d’accréditation de l’enseignement dentaire. Le projet devrait quitter la table de travail en 2017. Il a pour ambition de guider les États dans leur système d’accréditation en répertoriant cinq familles de critères minimaux qui seraient appliqués à toute école :

  • La santé publique et les soins apportés au patient ;
  • La gouvernance de l’institution et la garantie de sa qualité ;
  • Le contenu, la durée et les objectifs du programme ;
  • Le recrutement et le cursus de l’étudiant ;
  • Le système d’évaluation de l’enseignement reçu.

Autant de critères à méditer à la lumière du regret de certains étudiants européens de sortir de leur préparation sans avoir bénéficié d’une formation clinique.
L’enseignement clinique est pourtant une obligation. Le législateur européen, dans sa sagesse, en répète la demande auprès des États dans l’article 34 de la directive 2005/36 sur la reconnaissance des qualifications professionnelles : « La formation de base de praticien de l’art dentaire donne la garantie que l’intéressé a acquis les connaissances et les compétences suivantes : […] e) expérience clinique adéquate sous surveillance appropriée. »
Que faire quand les étudiants soulignent que l’obligation n’est pas respectée ? Le président du Conseil national, Gilbert Bouteille, a pris contact avec la commissaire du marché intérieur, et deux députés européens ont jugé bon de faire de même. Délivrée au mois de novembre dernier, la réponse de la commissaire a été savante dans l’art de ne pas se mouiller. La Commission européenne prend bien acte des exigences : « […] Les États membres doivent veiller à ce que tous leurs programmes de formation dentaire de base comprennent au moins les matières exigées, qu’ils aient au moins la durée minimale requise et qu’ils donnent la garantie que les diplômés acquièrent au moins les connaissances et les compétences requises. Les exigences prévoient également une expérience clinique adéquate sous surveillance appropriée et des études pharmacologiques. »
Elle rappelle sa mission de s’assurer de la bonne exécution des lois européennes : « La Commission entend veiller à ce que les États membres transposent correctement les exigences de la directive, y compris les dispositions de sa révision récente, et prendra le cas échéant les mesures qui s’imposent pour garantir la conformité au droit de l’Union », mais elle se refuse visiblement à un engagement plus net tant qu’aucune formation ni aucun État défaillant n’auront été précisément portés à sa connaissance.
L’Ordre, ses homologues et les députés européens réagissent à la situation décrite par les étudiants. Et les concernés ? Partenaires de travail des régulateurs dentaires, les représentants des universités regroupées dans l’Association pour l’enseignement dentaire en Europe (ADEE) étaient présents à la réunion de la Fedcar. L’ADEE a choisi de ne pas être en reste et a conduit pendant un an une enquête avec son homologue des États-Unis sur les défis rencontrés par la formation dentaire dans le monde. Les conclusions sont encore sur la table de travail. Ce n’est qu’au printemps prochain qu’elles seront rendues publiques (les 8 et 9 mai à Londres sur le thème « Shaping the future of dental education »). L’accréditation ne devrait pas être ignorée.
Parallèlement, la Fedcar a tenu à se concentrer sur un autre aspect de la formation. En octobre dernier, après des années de travail, le réseau des 28 Ordres des infirmières a déposé auprès de la Commission européenne sa proposition de mise à jour du minimum commun de l’enseignement théorique et clinique infirmier (listé lui aussi dans la directive) pour toute l’UE. Les Ordres ont estimé nécessaire de mettre à jour les exigences de cet enseignement décidé en 2005. Sa modernisation est importante : après tout, il débouche lui aussi sur une reconnaissance automatique des diplômes. Cette proposition a désormais rejoint le programme de travail de la Commission pour 2017.
Qu’en est-il de l’enseignement dentaire en Europe ? Selon la directive, son minimum européen consiste en cinq années et 5 000 heures de « formation théorique et pratique à temps plein ». Mais faut-il mieux spécifier sa formation clinique ? Mettre à jour et détailler plus précisément les 15 matières spécifiquement odontostomatologiques avec de nouvelles références ? Le consensus manque encore entre les parties. Universités (ADEE) et étudiants (Edsa) privilégieraient en effet une autre approche : remplacer les matières d’enseignements théoriques, pratiques et cliniques actuellement prévues par une tout autre liste dans la directive. Elle se traduirait par un inventaire des compétences professionnelles que le jeune diplômé aurait acquis à la fin de sa formation et desquelles découleraient les matières d’enseignement.
Ces compétences sont ainsi énumérées :

  • « Professionnalisme » ;
  • Relations interpersonnelles, communication et société ;
  • Sciences fondamentales, information et culture informatique ;
  • Recueil des informations cliniques ;
  • Diagnostic et élaboration du plan de traitement ;
  • Thérapeutique : assurer et maintenir la santé bucco-dentaire ;
  • Prévention et promotion de la santé.

Le jargon administratif remplace la « parlure » médicale et scientifique. Mais la proposition n’est pas inédite. Des écoles en Europe procèdent de la sorte pour baliser les enseignements. S’inspirant des approches anglo-saxonnes et de l’ADEE, l’ISDR a également dressé une liste minimale et internationale de ce que devraient être de telles compétences. Mais la proposition doit-elle être généralisée à toute l’Europe à travers un texte de loi obligatoire ?
Cette mise en avant de la compétence dans la formation universitaire suit sans doute la marche du monde. Elle a aussi ses implications : accompagner le mouvement de la profession vers un nouvel horizon de marché. En remplaçant en Europe la liste des enseignements par celle des compétences, on passerait en effet du monde absolu de la connaissance – réputée acquise et validée par un diplôme –, au monde relatif de la compétence – validée par une qualification et dont le maintien dépend d’une formation continue. On accentuerait un peu plus le passage de l’univers du sachant à celui du prestataire. On faciliterait la comparaison des savoirs pratiques entre professionnels et leur distribution au sein des différents métiers du soin dentaire (en imagerie médicale, en radiographie, en pose d’implants, etc.).
Aux États-Unis, on estime trop nombreuses les 66 écoles dentaires compte tenu du nombre croissant de professions paramédicales. La Renaissance mit fin à la hiérarchie entre arts mineurs mécaniques et arts majeurs libéraux (arithmétique, astronomie, musique) fondée sur le recours avilissant à la main : l’art du soin pouvait gagner ses lettres de noblesse. La marche du monde tendrait-elle aujourd’hui à une nouvelle distinction en matière de santé entre les auxiliaires mineurs (en nombre abondant) et les auxiliaires majeurs (aux compétences plus rares) de la technique ? Au Danemark, un hygiéniste est diplômé après quatre ans d’études, ce qui lui vaut le surnom national de « mini-dentiste ». Il est vrai que sur le marché des soins l’on trie plus facilement des compétences qu’une expertise.
Peut-être la santé publique européenne, si variable dans les 28 pays, gagnerait-elle à garder l’exigence précise d’un enseignement odontologique théorique, pratique et clinique, quitte à lui ajouter une référence à des compétences dont le monde du travail voudrait s’assurer.
En 2019, il est déjà prévu que la Commission européenne adresse aux État ses recommandations relatives à « la mise à jour des aptitudes, connaissances et compétences » des enseignements prévus dans la directive. L’enseignement des infirmières, des sages-femmes, des pharmaciens, des médecins et donc celui des chirurgiens-dentistes est concerné, a rappelé la Fedcar.
Quand la Commission préparera ses recommandations, elle s’appuiera sur une étude préalable qu’elle s’est engagée à lancer en 2017 et sur une consultation publique de toutes les parties prenantes. États, Ordres, syndicats, universités et étudiants pourront y répondre chacun de leur côté, et en ordre dispersé s’ils le souhaitent. Ou bien, s’ils s’en donnent les moyens pour se faire mieux entendre du législateur, ils pourront promouvoir ensemble une même qualité de l’art dentaire en mettant en avant le type d’enseignement qu’ils auront préalablement choisi de défendre. Il leur reste deux ans pour se décider.

(1) la Fédération des autorités compétentes et régulateurs dentaires européens.