L’actualité de l’Europe

01/06/2017

[1er juin 2017]

Plusieurs dossiers européens impactant les soins bucco-dentaires sont à l’agenda, dont certains suscitent l’opposition du Conseil national de l’Ordre comme le projet de « test de proportionnalité ». Au rang des autres sujets : les diplômes, le mécanisme d’alerte, et une bonne nouvelle : la baisse du renoncement aux soins dentaires en France.

La « proportionnalité », cheval de Troie d’un marché de la santé ?

Qui trop embrasse mal étreint. La Commission européenne prépare un projet de directive visant à s’assurer que les réglementations professionnelles ne ferment pas la concurrence (1). Ce projet soumis aux États membres a un nom : le « test de proportionnalité ». En l’état, le texte brasse tous les secteurs et toutes les professions sans distinction (l’Union européenne en recense 5 600). Les professions de santé, notamment en France, ne trouvent absolument pas leur compte dans cette approche indifférenciée.

Comment peut-on raisonnablement placer les services de soins de santé au même niveau que les autres secteurs de services sans fragiliser la santé publique ? Le Conseil national n’est donc pas le seul à s’opposer fermement à ce projet, et il entend le faire savoir à l’UE. De fait, Paul Samakh et Jean-Marc Richard, vice-présidents du Conseil national, ont abordé ce point avec une parlementaire européenne. À l’échelle nationale, Paul Samakh et Jean-Marc Richard ont également soulevé cet aspect avec le service en charge du dossier au ministère des Finances français. Que doit-on retenir de ce projet ? Sont proposés, ci-dessous, les points essentiels.

 

Un texte en trompe-l’œil

A priori, le projet de directive semble inoffensif : il consiste à soumettre systématiquement à vérification la nécessité de toute réglementation professionnelle, nouvelle ou amendée, compte tenu du marché intérieur de l’UE. On l’aura compris, l’objectif visé par la Commission est avant tout économique. Avec ce test, elle s’assure que les pays ne cloisonnent pas leur marché des services. Pour le Conseil national, ce test, s’il était appliqué en l’état, fragiliserait le fonctionnement des professions de santé en Europe. En effet, l’appartenance à un Ordre, la limitation de l’accès au capital des cabinets dentaires ou le monopole de certains actes de soins seraient des caractéristiques – pour ne citer que ces exemples car la directive est bien plus longue – dont il faudrait désormais démontrer la pertinence à chaque réforme du Code de déontologie. Et si possible, preuve économétrique à l’appui. La raison d’être d’une réglementation d’une profession de santé ne serait plus une évidence partagée par le législateur européen ? Montesquieu avait prévenu : « Les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires. »

 

Un texte « mal fagoté »

D’un point de vue juridique, le texte publié par la Commission présente de multiples défauts. En conséquence, beaucoup d’amendements ont été proposés par de nombreuses parties, dont les États membres, au regret de la Commission. Il ne faudrait pas, toutefois, que dans la multitude s’amoindrisse la protection de la santé publique.

Un texte de bataille

À Bruxelles, les associations de trois professions (chirurgiens-dentistes, médecins et pharmaciens) militent ardemment pour que les professions de santé soient exclues du champ d’application de la directive (CED, CPME, PGEU). Au Conseil des ministres européens, la position finale en préparation ne va pas du tout dans ce sens. Au Parlement européen, tous les avis encore en discussion début mai n’empruntent pas cette direction. La bataille ne saurait donc être portée que sur ce seul front, mais le combat assurément continue.

Un texte de santé publique ?

Est frappante la manière avec laquelle la Commission a délibérément proposé en ce début d’année un texte qui met les services de soins de santé au même niveau que les autres secteurs commerciaux de services. Il y a fort à parier que, dans sa sagesse, le législateur européen corrigera le tir et réintroduira dans cette directive les égards dus à la réglementation des professions de santé. Les arguments de bon sens ne manquent pas, et les arguments de droit sont encore plus nombreux. Dans d’autres textes, le droit européen a depuis longtemps acté la nécessité des réglementations professionnelles de santé pour prévenir, en somme, des excès que la seule loi du marché faciliterait. Ces arguments sont plaidés auprès des parlementaires comme des représentants des États. Mais on constatera une nouvelle fois la vigilance dont l’Ordre et ses homologues doivent constamment faire preuve pour rappeler au législateur, décidément, cette inamendable spécificité.

(1) Proposition de directive du 10 mars 2017 relative à un contrôle de proportionnalité avant l’adoption d’une nouvelle réglementation de professions.

Diplômes sans frontières

Garantir le respect, par les universités, du cursus obligatoire de la formation en odontologie défini par l’Union européenne, tel était le sujet posé sur la table à Bruxelles lors d’une réunion, en avril dernier, à laquelle ont participé Jean-Marc Richard (président de la commission Législation et Europe) et Paul Samakh (président de la commission de l’Enseignement et des titres), vice-présidents du Conseil national de l’Ordre, et des membres de la Représentation permanente (RP) de la Roumanie auprès de l’UE. Lors d’un entretien aussi franc que cordial, les services de la RP roumaine ont d’ailleurs insisté sur la nécessité de ce dialogue avec le Conseil national afin d’améliorer la confiance réciproque entre États.

Une confiance d’autant plus nécessaire que les chiffres parlent d’eux-mêmes : un tiers des primo-inscrits en France est titulaire d’un diplôme d’origine européenne (principalement issu de Roumanie, d’Espagne et de Belgique) via la reconnaissance automatique des diplômes introduite par une directive européenne. Cette reconnaissance est automatique pour les diplômes reconnus à l’échelle européenne et doit, répétons- le, reposer sur un principe de confiance réciproque. Hélas, cette confiance peut être mise à mal par l’hétérogénéité des contenus de la formation qui, parfois, ne correspond pas exactement au cursus commun des études dentaire décrit dans la directive citée plus haut.

En 2016, en réponse à une question parlementaire de Philippe Juvin sur le sujet (question parlementaire écrite E-007174/16), la Commissaire européenne en charge du marché intérieur, Elzbieta Bienkowska, a précisé que le respect de ce cursus par les universités était une obligation pour tous les États :

« La directive relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles (ci-après “la directive”) établit des conditions minimales de formation harmonisées pour sept professions, dont les praticiens de l’art dentaire, qui permettent la reconnaissance automatique de ces qualifications dans l’Union européenne. En conséquence, les États membres doivent veiller à ce que tous leurs programmes de formation dentaire de base comprennent au moins les matières exigées, qu’ils aient au moins la durée minimale requise et qu’ils donnent la garantie que les diplômés acquièrent au moins les connaissances et les compétences requises. Les exigences prévoient également une expérience clinique adéquate sous surveillance appropriée et des études pharmacologiques. Conformément au principe d’harmonisation minimale, rien n’empêche les États membres de fixer des exigences plus élevées dans leur législation. En conséquence, les programmes de base nationaux ne sont pas nécessairement identiques. La Commission entend veiller à ce que les États membres transposent correctement les exigences de la directive, y compris les dispositions de sa révision récente, et prendra le cas échéant les mesures qui s’imposent pour garantir la conformité au droit de l’Union. »

Sans attendre une intervention possible de la Commission, entretenir dès à présent le dialogue, au cas par cas, entre les différents pays membres pour coller au niveau d’exigence européenne est donc essentiel pour permettre une circulation efficiente des professionnels de santé connus pour être les professionnels les plus mobiles en Europe (1), mais aussi pour s’assurer autant que possible de la confiance à placer dans la qualité des diplômes européens au moment d’inscrire les jeunes chirurgiens-dentistes.

(1) D’après les statistiques de la Commission européenne en avril 2017.

Prévenir, et vite, d’autres affaires Van Nierop

Depuis janvier 2016, il existe un mécanisme d’alerte des sanctions professionnelles prises à l’encontre d’un professionnel de la santé exerçant dans l’Union européenne. Telle est la contrepartie logique de la libre circulation professionnelle. Ce mécanisme a été mis en place pour prévenir l’exercice dangereux de professionnels de santé, à l’image de l’affaire Van Nierop (1). Hélas ! ce mécanisme n’est toujours pas opérationnel en France. En effet, malgré les souhaits de l’Ordre, qui porte ce combat depuis des années, la France traîne des pieds. En particulier, elle n’a toujours pas décidé quelle(s) institution(s) aurai(en)t en charge l’émission ni la réception, ni la gestion des alertes diffusées en Europe.

En pratique, ce mécanisme consiste à informer systématiquement toutes les autorités compétentes en charge du registre national lorsqu’une sanction – professionnelle ou pénale – de suspension ou de radiation est retenue à l’endroit d’un professionnel de santé. L’information doit alors être partagée dans les trois jours du prononcé. Elle indique si la mesure est frappée d’appel ou si elle est définitive. La fin de la sanction – et donc la possibilité d’exercer de nouveau – fait l’objet d’une même alerte.

Depuis janvier 2016, plus de 6000 alertes pour des infirmières et environ 2500 pour des médecins ont été partagées entre États. L’autorité compétente du Royaume-Uni pour l’exercice de l’art dentaire a délivré 419 alertes à propos de chirurgiens-dentistes et en a reçu 87 au cours de la même période de la part seulement de neuf de ses homologues européens (dont 21 émises par le Danemark).

Cependant, les particularités de chaque État freinent le déploiement de ce dispositif qui apparaît complexe aux yeux des autorités compétentes. En effet, le recours aux sanctions professionnelles repose sur des bases très variées selon les 28 pays et leur système d’encadrement de la pratique professionnelle des chirurgiens-dentistes. La Commission européenne a fait le point sur ce mécanisme le 16 mai dernier.

Une baisse des renoncements aux soins dentaires

En Europe, la proportion de personnes déclarant un renoncement aux soins buccodentaires faute de moyens financiers, du temps d’attente ou de la distance à parcourir est régulièrement suivie par l’office des statistiques de l’Union européenne, Eurostat. Notons avant d’aller plus loin que l’estimation du renoncement aux soins est réalisée par le seul déclarant, et que les différences culturelles ne sont pas reprises dans le relevé statistique. Dans la plupart des pays de l’UE, les soins bucco-dentaires n’appartiennent pas à la couverture primaire des soins de santé. C’est sans surprise la raison financière qui est largement invoquée par les patients, dans tous les pays, pour justifier leur renoncement aux soins.

Cependant d’après les derniers chiffres de l’UE, la France est passée sous la moyenne européenne de 4,5 % en 2015. Il s’agit d’un résultat extrêmement positif dont il faut vérifier la validité dans la durée, et dont la France comme les chirurgiens-dentistes peuvent s’enorgueillir (avec sans doute l’apport d’initiatives locales ou nationales à souligner).

Dans le détail, le taux de renoncement aux soins est passé en France de 5,5 % à 3,4 % entre 2014 et 2015. À titre de comparaison, notre voisin italien enregistrait un taux de renoncement de 10,3 % en 2014, abaissé à 9,6 % en 2015. L’Espagne reste aussi au-dessus de la moyenne européenne : de 7,6 % en 2014 à 4,9 % en 2015.

À l’inverse, l’Allemagne, où une politique de prévention efficace est poursuivie, enregistre en 2015 un taux de renoncement quasi nul de 0,6 % (contre 2 % en 2014). Sur la base des estimations collectées par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), les tendances européennes de renoncement aux soins correspondent aux constatations des cabinets dentaires : plus les revenus baissent et plus le renoncement aux soins s’accroît (1).

(1) Source : OCDE, Health at a Glance: Europe 2016, State of Health in the EU Cycle.