Centres de santé : ce que propose l’Ordre

06/11/2017

[6 novembre 2017]

Consulté par le ministère de la Santé sur les projets de textes destinés à mieux encadrer les centres de santé, le Conseil national prend acte de certaines avancées et de l’interdiction de la publicité. Mais le dispositif, tel que prévu par le ministère, laisse encore certaines zones grises qu’il conviendrait de clarifier pour éviter que de nouveaux scandales ne voient le jour.

Interdiction de la publicité, nécessité de se plier à un engagement de conformité, pouvoir de sanction dévolu aux Agences régionales de santé (ARS) : le projet d’ordonnance du ministère de la Santé visant à mieux encadrer les centres de santé, tel que le prévoyait la loi Touraine, introduit quelques avancées par rapport aux textes aujourd’hui en vigueur. Le Conseil national prend naturellement acte avec satisfaction de ces progrès mais, dans le même temps, il souhaite des améliorations visant à prévenir définitivement tout nouveau scandale tel que celui que nous avons connu avec Dentexia. C’est, en substance, le message que vient d’envoyer l’institution ordinale au ministère de la Santé dans le cadre d’une concertation entre les Ordres et l’avenue de Ségur. Il faut d’ailleurs savoir gré au ministère de l’avoir ouverte, même si, à l’heure où nous écrivons ces lignes, rien ne préjuge évidemment que les propositions de l’Ordre seront prises en compte.

Avant d’entrer dans le détail du projet du ministère et des propositions du Conseil national qui veut les compléter, il convient de rappeler en quelques mots le contexte de cette ordonnance et de ses textes d’application. En pratique, la loi Touraine de modernisation de notre système de santé a habilité en 2016 le gouvernement à prendre dans les deux ans et par ordonnance « les mesures d’amélioration et de simplification du système de santé relevant du domaine de la loi », dans le but notamment de « simplifier et renforcer l’accès aux soins de premier recours », mais aussi de « clarifier et adapter les dispositions du Code de la santé publique relatives aux conditions de création, de gestion, d’organisation et de fonctionnement des centres de santé ». Rappelons que ce dispositif constitue une réponse à l’affaire Dentexia ainsi qu’aux failles législatives et réglementaires qui ont rendu possible ce scandale.

Du reste, il faut y insister, la ministre de l’époque ne s’en était pas tenue à cela : elle avait commandité deux rapports à l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), l’un, rendu public en juillet 2016, sur les mesures à prendre en urgence pour apporter une réponse aux patients lésés de Dentexia, et l’autre, le fameux rapport fantôme jamais rendu public de janvier 2017, visant à, nous citons la lettre de mission de la ministre, « apporter une réponse plus globale sur la régulation de cette offre de soins afin d’éviter que ne se créent à l’avenir des structures mettant en péril la qualité et la sécurité des soins des patients ». Le ministère de la Santé actuel vient donc de soumettre à l’analyse de l’Ordre les projets de textes prévus par la loi : une ordonnance, accompagnée de ses décrets d’application et d’un arrêté. C’est donc l’ensemble des textes qui a été transmis à l’Ordre, ce qui permet (une fois n’est pas coutume…) de disposer d’une vision complète et précise du dispositif tel qu’élaboré par l’avenue de Ségur.

Répétons-le, globalement, à la lecture des projets, il y a du progrès. Quant à savoir, pour la petite histoire, si ces projets ont été inspirés par le rapport fantôme de l’Igas, au vu des avancées proposées mais aussi des précisions qui, selon le Conseil national, restent à imaginer, on ne peut qu’émettre une réponse de Normand… Cela étant, l’esprit du dispositif conçu par le ministère, en dépit d’une rédaction parfois redondante et souvent indigeste, consiste bien à encadrer les activités des centres de santé, pas seulement dentaires d’ailleurs, en refondant totalement les dispositions législatives qui s’appliquaient jusqu’à aujourd’hui (c’est en effet l’ensemble de l’article L. 6323-1 du Code de la santé publique qui est réécrit).

Le Conseil national prend acte de cette volonté. Ainsi, les projets de textes évacuent la dimension exclusivement économique du centre de santé, basée sur la baisse des coûts au mépris de la sécurité sanitaire, pour replacer au cœur des enjeux la seule question qui vaille : la participation de ces structures sanitaires à la réponse donnée aux besoins de santé publique et au maillage territorial. La création d’un centre suppose ainsi l’élaboration par son ou ses gestionnaires d’un projet de santé, qui comprend en premier lieu un « diagnostic des besoins du territoire » en termes de santé. Le dispositif renforce le rôle des Agences régionales de santé avec un pouvoir de sanction accordé au directeur général de l’ARS pouvant aller jusqu’à la fermeture du centre. Et surtout, il instaure un formalisme un peu plus rigoureux et, partant, plus protecteur, que la simple déclaration de création d’un centre qui a cours aujourd’hui.

En pratique, la création d’un centre de santé doit impérativement être précédée d’un « engagement de conformité » aux textes adressé au directeur de l’ARS. Il en résulte en creux que tout manquement à cet engagement est susceptible d’une sanction prononcée par le directeur de l’ARS, à même d’aboutir à une sanction pénale. Autre avancée significative : le texte interdit formellement tout procédé de publicité aux centres de santé.

Voilà pour les points positifs. Reste que, pour le Conseil national, les projets de textes ne sécurisent pas totalement les choses et laissent encore des failles. Il est regrettable qu’une procédure d’agrément en bonne et due forme délivrée par l’ARS, en amont de l’ouverture du centre, ne soit pas imaginée, même si l’engagement de conformité, qui lui est préférée, offre, nous l’avons dit, un premier niveau de protection.

Ci-dessous sont présentées les précisions qui, selon l’Ordre, devraient être apportées à ce nouvel ensemble avec pour objectif central d’écarter définitivement les turpitudes passées.

• Le gestionnaire des centres de santé

Le dispositif définit les personnes physiques et morales ayant capacité à gérer un centre de santé. Mais cette définition n’apporte pas une réelle clarification des règles de création et de fonctionnement des centres. Contrairement à son ambition affichée, elle ne simplifie pas l’accès aux soins de premier recours. S’agissant des établissements de santé privés, ce n’est plus l’établissement qui gère le centre (comme c’est le cas pour les établissements de santé publics), mais le gestionnaire de l’établissement. Le Conseil national a du mal à interpréter cette singularité, de même qu’il s’interroge sur la possibilité donnée désormais à une société coopérative d’intérêt collectif de devenir gestionnaire.

• Les antennes de soins

Le dispositif introduit la possibilité de créer des « antennes » rattachées aux centres existants. Mais s’agit-il d’établissements secondaires de l’entité juridique que constitue le centre de santé ? Si c’est le cas, un numéro Siret doit leur être accordé, dans la mesure où il permet une meilleure traçabilité des différents lieux d’exercice et de dispensation des soins. Ainsi, les cabinets secondaires des sociétés d’exercice des praticiens (SCP ou SEL), auxquels on pourrait assimiler les antennes des centres de santé, répondent à des conditions précises d’ouverture, et surtout doivent être déclarés au Registre du commerce et des sociétés (RCS). Un numéro Siret leur est attribué, permettant de les identifier dans le paysage sanitaire. Une telle identification paraît nécessaire dans le cadre de la politique de gestion des risques et de la fraude par l’assurance maladie.

• Les soins de premier recours

La loi Touraine mentionne expressément la simplification et le renforcement de l’accès aux soins de premier recours. Le dispositif, dans sa forme actuelle, n’en fait nulle mention. Il substitue à cette notion d’actes de premier recours les « activités portant sur des actes ou des prestations remboursables par l’assurance maladie ». Pour le Conseil national, il convient alors d’y ajouter le terme « obligatoire ». Car l’assurance maladie complémentaire prend de plus en plus en charge, sous conditions, certains actes qui ne sont pas endossés par l’assurance maladie obligatoire, et qui ne relèvent pas nécessairement des soins de premier recours.

• Le contrôle des ARS

Le Conseil national regrette que le directeur général de l’ARS ne se voie pas conférer un plus grand pouvoir de vérification et d’appréciation de la conformité des documents qui lui sont transmis, tant au moment de la création du centre que lorsque des modifications substantielles d’organisation, de gestion et de fonctionnement lui sont appliquées. Pour le Conseil national, l’engagement de conformité, le projet de santé et le règlement de fonctionnement doivent faire l’objet d’un examen préalable de l’ARS avant toute autorisation de dispenser des soins. Le projet de santé devrait notamment, selon le Conseil national, correspondre à un besoin, et notamment favoriser un maillage territorial efficient, aux côtés des professionnels de santé. Il s’agit d’une pièce essentielle qui devrait faire l’objet d’une étude avant tout envoi de récépissé.