Enquête sur huit ans d’antennes délocalisées des facs d’odontologie

06/11/2017

[6 novembre 2017]

S’agissant singulièrement du secteur dentaire, tant en termes de tarifs que de qualité ou d’accès aux soins, l’impact des réseaux de soins reste à démontrer, relève l’Inspection générale des affaires sociales dans un état des lieux de ces structures en demi-teinte.

Certains réseaux de soins ont compté des centres Dentexia dans leurs rangs, révèle l’Inspection générale des affaires sociales dans son très attendu rapport, réalisé en juin et rendu public en septembre dernier, sur ces structures (1). S’agissant du secteur dentaire, c’est l’une des conclusions les plus frappantes de cette première étude du genre. Et les auteurs du rapport ne s’en tiennent pas là : ils constatent que « presque tous les réseaux dentaires incluent des centres de santé considérés, du fait de leur modèle économique, comme “à risques potentiels” par la récente mission Igas consacrée aux centres de santé dentaires ». Traduction : l’écrasante majorité des réseaux de soins comptent des centres dentaires dits « low cost » dans leurs rangs.

Certes, relève l’Igas, les risques liés à ces structures « ne sont pas spécifiques aux réseaux de soins », mais leur présence en leur sein est « en décalage avec le discours tenu par certaines de ces plateformes sur les garanties offertes par leurs réseaux ». C’est au milieu des années 2000, rappelle l’Igas, que les réseaux ont pris leur essor « avec la création des plateformes de gestion qui gèrent des réseaux de soins pour le compte d’organismes complémentaires : Carte Blanche, Istya, Itelis, Kalivia, Santéclair et Sévéane ». Et c’est dans l’optique qu’ils sont les plus développés, à l’inverse des réseaux dentaires qui, selon l’Igas, restent modestes puisque « le nombre de praticiens est relativement faible (moins de 6 000 pour le plus étendu, soit 14 % du total des chirurgiens-dentistes), et le nombre d’actes proposés […] limité ». L’Igas rappelle que les réseaux doivent leur croissance à un cadre juridique « très sommaire », constitué principalement par le droit de la concurrence, auquel l’Autorité de la concurrence a donné, depuis 2009, une interprétation favorable concernant les plateformes de gestion.

Selon cette jurisprudence « les réseaux de soins auraient un effet “pro-concurrentiel” qui profiterait aux consommateurs en leur garantissant des prix avantageux et une lisibilité accrue de l’offre ». Si les auteurs n’oublient évidemment pas la fameuse loi Le Roux du 27 janvier 2014, ils déplorent pourtant ses « dispositions […] trop générales pour avoir une réelle portée » (liberté de choix des patients, égalité d’accès aux soins…). Toujours s’agissant du cadre juridique, les auteurs relèvent un aspect essentiel : les principes déontologiques qui « régissent la profession de chirurgien-dentiste ne s’appliquent pas directement aux réseaux de soins, ce qui les prémunit contre les recours pour publicité abusive ou détournement de clientèle ». Plus largement, et toujours selon les auteurs, « les réseaux de soins échappent à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, au plan national comme local, [alors même] qu’ils opèrent une véritable régulation des parcours de santé : référencement et tarification des produits et des soins, orientation des patients vers des professionnels de santé sélectionnés, contrôle de qualité des produits et des pratiques… ». Un dispositif de régulation d’autant plus déséquilibré, soulignent les auteurs du rapport, que « la relation contractuelle entre les plateformes et les professionnels de santé est elle-même déséquilibrée », avec notamment une « très forte asymétrie des droits et obligations réciproques : pouvoirs unilatéraux de sanction et de modification accordés aux réseaux, responsabilités presque entièrement à la charge des professionnels de santé, faibles contreparties de la part des plateformes au regard des engagements pris par les professionnels… »

S’agissant des tarifs, « au cœur de la stratégie des plateformes de gestion », l’Igas prend d’infinies précautions avant d’avancer ses chiffres en expliquant qu’un « écart de prix pour une catégorie de produits/ prestations ne dit rien de la nature ni de la qualité du produit acheté. Il ne dit rien, non plus, sur les acheteurs (besoins, capacités financières, comportements…). Ils ne permettent donc pas d’en déduire un impact lié aux réseaux ». Ces précautions posées, l’Igas constate un écart de prix significatif en optique (- 19 % pour des verres adultes) et, dans une moindre mesure, dans le secteur des aides auditives (autour de - 10 %). À l’inverse, dans le secteur dentaire, « les écarts de prix semblent globalement plus modestes », (de - 2 à - 5 %), avec cependant des « différences importantes pour certaines plateformes ».

Quid de la qualité des soins ? Eh bien, il est « très difficile de porter un jugement sur l’impact des réseaux, faute d’indicateur fiable. La satisfaction des usagers, mise en avant par les plateformes, n’est souvent qu’une impression qui en dit assez peu sur la qualité objective des actes ou des produits ». Ainsi, l’Igas « n’est pas en mesure de faire la part, au sein des réseaux de soins dentaires, entre les pratiques de qualité et les autres ». Et d’avancer le fait, évoqué plus haut, qu’une part des plateformes interrogées ont admis avoir abrité des centres Dentexia dans leurs réseaux dentaires et comptent aujourd’hui des centres low cost (mais qui ne se revendiquent plus comme tels, faut-il le préciser). Et l’accès aux soins ? Pour l’Igas, « les réseaux ont un effet globalement favorable : on constate un écart important de reste à charge en faveur des assurés qui recourent aux réseaux, notamment en optique (- 50 % environ) ».

En revanche, l’impact des réseaux sur l’accès aux soins du point de vue géographique est plus incertain. Enfin, des « éléments indiquent que, loin de corriger les inégalités d’accès aux soins, les réseaux auraient plutôt tendance à les accentuer : les assurés qui bénéficient des meilleurs contrats complémentaires sont ceux qui ont le plus accès aux réseaux et aux prix préférentiels qu’ils offrent ». Autre dimension, primordiale : les réseaux restreignent la liberté de choix et de prescription. Pour l’Igas, cette restriction est « modérée » pour les patients, mais « nettement plus forte » pour les professionnels de santé sur les plans financier et des pratiques. L’Igas note d’ailleurs que ces lourdes contraintes pèsent sur les praticiens, qui les vivent mal. En matière de gestion des données de santé, l’Igas pointe des écarts avec le droit, qu’il s’agisse du recueil du consentement des patients, de la conservation des données personnelles ou des responsabilités qui incombent aux plateformes.

Au fond, ce que retient l’Igas de cette étude, c’est une connaissance « très lacunaire » des réseaux de soins et de leur impact sur le système de santé. Les auteurs plaident pour la mise en place de mesures précises, mais aussi pour une évaluation juridique approfondie du dispositif conventionnel. Ils en appellent à une amélioration de la sécurité des données à caractère personnel et médical collectées par les réseaux de soins, au développement des référentiels et de guides de bonne pratique, notamment dans le secteur dentaire…