L’Igas livre un avis contrasté sur les réseaux de soins

25/05/2018

[25 mai 2018]

Pour les acteurs majeurs de la profession dentaire en Europe, il n’y a plus débat : il faut désormais avancer sur un contrôle de la qualité de l’enseignement dentaire dans les pays de l’Union. Reste à en définir les contours, puis à en convaincre les États et la Commission européenne.

Le contrôle de la qualité de l’enseignement dentaire en Europe était au cœur des discussions lors d’une réunion organisée le 20 avril dernier à Dublin. Et, sujet majeur oblige, pour la première fois, tous les grands acteurs du secteur dentaire étaient rassemblés : les enseignants (ADEE), les étudiants (EDSA), les professionnels (CED) et les régulateurs (FEDCAR, dont l’Ordre français assure le secrétariat général et qui était à l’initiative de cette réunion de Dublin).

Entre ces représentants incontournables du secteur, le constat d’une nécessité d’un contrôle de l’enseignement ne fait pas débat. À telle enseigne que l’étape suivante est déjà enclenchée : la rédaction, en cours d’élaboration, d’une résolution commune. Cette résolution – sur laquelle le Conseil national apporte sa contribution via la Fedcar – devrait voir le jour d’ici à la fin de l’année 2018, l’idée étant de se caler sur l’agenda de Bruxelles (le législateur de l’Union sera informé au gré des diverses échéances, la première étant le rapport que la Commission européenne doit consacrer, d’ici à janvier 2019, à la mise en œuvre de la directive « Qualifications ».).


Des contextes très hétérogènes

Qu’est-ce qui est en jeu aujourd’hui, et dans quel contexte nous trouvons-nous d’un point de vue professionnel, politique et institutionnel ? Pour bien comprendre, commençons par cette anecdote édifiante. En novembre 2016, le Conseil national de l’Ordre accueillait son homologue canadien chargé de la qualité de la formation dentaire (la Fédération canadienne des organismes de réglementation dentaire (FCORD)). Au terme de la rencontre, la délégation canadienne est interrogée sur cette question : le Canada est-il intéressé par un accord de reconnaissance mutuelle avec l’Union européenne ? La réponse est immédiate : certainement pas !

Le système européen de reconnaissance automatique des qualifications professionnelles, aussi fluide soit-il, ne prévoit en effet aucun contrôle de la qualité de l’enseignement. Pour nos collègues d’outre-Atlantique, cette absence est rédhibitoire. Le système européen, de fait, est à l’opposé du système canadien où, tous les sept ans, les établissements d’enseignement dentaire sont réévalués, la qualité de leur enseignement faisant l’objet d’une réaccréditation (de cette accréditation dépend l’allocation des finances publiques à l’enseignement). Il n’existe donc dans l’Union aucun système obligatoire garantissant que la reconnaissance mutuelle des diplômes de chirurgien-dentiste assure un niveau de protection du patient convenable. Chaque pays décide librement de son système de contrôle. Au point que, dans les cas les plus extrêmes, cette liberté peut conduire au constat, lors de l’enregistrement au tableau d’un primo-inscrit, que le diplôme de ce dernier est délivré en l’absence de formation complète. Nous l’avons dit, l’urgence d’un contrôle est partagée par tous les acteurs dentaires.

Mais de quel système de contrôle parle t-on ? Il peut en effet prendre bien des formes, de même qu’il peut être confié à une agence nationale (1), relever d’une évaluation ministérielle ou encore, à l’instar de l’exemple irlandais, dépendre de l’Ordre. En Irlande en effet, l’Ordre des chirurgiens-dentistes (le Dental Council) valide régulièrement la conformité de l’enseignement avec les objectifs en matière de compétences professionnelles exigées à la fin de la formation.


Des variations extrêmes dans le programme éducatif

En Allemagne, parmi les multiples garanties de contrôle mises en place, on retiendra que le Haut Conseil pour la science (Wissenschaftsrat) évalue les universités tous les cinq à dix ans en termes d’enseignement, de recherche, de finances et de santé. Il en tire ensuite des recommandations pour « le développement futur de la dentisterie dans les universités d’Allemagne ».

En France, les certificats d’études supérieures (CES) reçoivent une habilitation limitée à quatre ans. Mais, en l’état actuel des choses, les importantes variations dans le contrôle de la qualité de l’enseignement desservent l’art dentaire. Sur le plan mondial, notons aussi que la Société internationale des régulateurs dentaires (ISDR) a adopté en 2016, sur proposition d’un groupe de travail auquel l’Ordre participe, des lignes directrices générales pour un système de contrôle.

De leur côté, les étudiants ont établi que, si le programme en dentaire comporte un tronc commun en Europe, les futurs praticiens ne bénéficient pas partout de la même formation approfondie. La fameuse étude conduite par la très active association des étudiants européens, l’EDSA, rapporte que 10 % des étudiants n’ont jamais exercé dans un cabinet ou un centre hospitalier. Autrement dit, au terme de leur formation, ils n’ont jamais eu à réaliser de soins dentaires sur un patient.

De plus, un étudiant sur trois n’a jamais posé de couronne et un sur deux n’aurait jamais eu l’occasion de pratiquer de traitement endodontique. Les établissements d’enseignement dentaire ne restent ni sourds ni aveugles. Sur les 193 établissements dentaires de l’Union, 116 sont membres de l’ADEE (les universités d’Auvergne, de Bordeaux, de Nantes, de Paris V et de Paris VII sont membres de cette association européenne) et 85 d’entre eux ont participé à une enquête sur la formation dentaire, publiée en juillet 2016. Cette étude a livré trois grands enseignements. D’abord, des variations extrêmes dans le programme éducatif et le recrutement des enseignants hors parcours académique. Ensuite, le désengagement des finances publiques de l’enseignement supérieur. Enfin, une introduction encore timide de la coordination interprofessionnelle (en matière de responsabilité et de planification de traitement collaboratif, par exemple).


Inquiétudes des élus européens

La question de la qualité chemine au point que les élus européens ont commencé à s’en emparer. Ainsi, le 28 septembre 2016, l’eurodéputé Philippe Juvin s’est inquiété de la situation auprès de la Commission européenne : « Il apparaît que 10 % des nouveaux professionnels chirurgiens-dentistes diplômés en Europe le sont sans jamais avoir opéré […]. La Commission compte-t-elle s’attaquer à la mauvaise transposition de cette directive par certains États membres, qui n’imposent pas à leurs universités un programme minimal d’enseignement en matière de formation clinique ? »

À question directe, réponse prudente, le 16 novembre 2016, de la Commission. Elle rappelle que l’Union « établit des conditions minimales de formation harmonisées pour sept professions, dont les praticiens de l’art dentaire, qui permettent la reconnaissance automatique de ces qualifications dans l’Union européenne ». Elle relève que les exigences de formation prévoient en effet une « expérience clinique adéquate sous surveillance appropriée et des études pharmacologiques ».

C’est donc sur cette base, et seulement sur cette base, que la Commission « entend veiller à ce que les États membres transposent correctement les exigences de la [directive Qualifications] et qu’elle prendra, le cas échéant, les mesures qui s’imposent pour [en] garantir la conformité ».


Vers une accréditation européenne publique, régulière et indépendante ?

Le Conseil national, tout comme ses homologues européens, souhaite précisément, on l’a compris, que l’Union dépasse cette approche (2). C’est tout l’enjeu de la résolution commune évoquée plus haut. L’une des options pourrait consister à appeler à introduire l’obligation dans chaque État d’une « accréditation publique, régulière et indépendante » – ces trois aspects sont cruciaux – des formations dentaires. Patients, jeunes confrères, Ordres et pouvoirs publics en tireraient profit. Étant entendu que, pour le législateur de l’Union européenne, il pourrait être difficile d’aller au-delà de cette obligation puisque la formation et l’enseignement restent une compétence nationale (le traité y veille). Il faudra attendre la discussion des États membres sur ce sujet pour apprendre jusqu’où l’Union européenne peut détailler un système européen d’accréditation. Gageons qu’une telle demande ne sera pas l’exclusivité de l’art dentaire.

 

(1) En France, cette mission est dévolue au Haut Conseil de l’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (HCERES, qui a succédé à l’AERES), chargé de l’évaluation de l’enseignement supérieur et de la recherche publique, créé par la loi relative à l’enseignement supérieur et à la recherche de 2013. Son premier rapport date de 2016.


(2) Le tronc commun de la formation dentaire est défini dans la loi européenne (la fameuse Annexe V de la directive 2005/36). S’il le souhaite, le législateur peut décider de le mettre à jour (peut-être l’année prochaine), de l’allonger (il liste aujourd’hui une quarantaine de matières obligatoires lors des cinq années d’enseignement) et de le détailler (seules 15 matières dentaires sont exigées). La Fedcar propose d’aller plus loin.