Dossier du patient
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[26 mai 2014]

Consentement éclairé

Dossier du patient

Contrairement aux établissements de santé, aucun texte à valeur législative ou réglementaire ne vient préciser les données devant figurer dans le dossier du patient établi par un cabinet de ville.

Néanmoins, voici une liste des informations qui devraient figurer dans le dossier du patient :

  • Les coordonnées administratives actualisées du patient (nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de Sécurité sociale, numéro de téléphone), chaque item devant être recueilli séparément ;
  • Les coordonnées du médecin traitant du patient ;
  • Une synthèse actualisée des antécédents médicaux et chirurgicaux du patient ;
  • Les habitudes de vie du patient (alimentation, alcool, tabac, drogue, piercing en bouche, etc.), chaque item devant être recueilli séparément
  • Les prescriptions médicamenteuses actualisées (celles du chirurgien-dentiste et celles des autres médecins) ;
  • Les résultats des examens biologiques prescrits par le chirurgien-dentiste ;
  • Les correspondances échangées avec les autres professionnels de santé ;
  • La synthèse de l’examen clinique ;
  • Les résultats des examens complémentaires ayant servi à l’élaboration du diagnostic ;
  • La nature (diagnostic, prévention, soins) des actes réalisés ;
  • Les références des produits et/ou des matériaux utilisés au cours des actes et laissés en bouche pour assurer la traçabilité ;

Le praticien doit pouvoir retrouver à tout moment le dossier d’un ancien patient. Par ailleurs, il doit être en mesure de communiquer aux patients les informations présentes dans leur dossier et ayant servi aux actes de diagnostic, de prévention ou de soins en odontologie (article L. 1111-7 du Code de la santé publique).