Loi HPST : ce qu’il faut savoir

09/12/2009

Adoptée au début de l’été, la loi « portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires » modifie considérablement la gouvernance hospitalière et plus largement les circuits de décision dans le domaine de la santé, notamment avec la création des Agences régionales de santé.

Parue au Journal officiel le 23 juillet 2009, cette loi se divise en quatre grandes parties consacrées respectivement à l’Hôpital, à la répartition des médecins et à l’accès aux soins de villes, aux mesures de santé publique et à la prévention, enfin à la création des agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention). Outre la création de ces nouvelles structures, auxquelles est attribué un rôle fort dans la coordination des actions de santé à l’échelle régionale ou, s’agissant de l’hôpital, la création des communautés hospitalières de territoire, la loi se penche très sérieusement sur l’exercice libéral et met en place de nouveaux principes avec lesquels il faudra désormais composer. Le détail des principales dispositions de cette loi sous forme de questions/réponses.

1- Quelle gouvernance pour l’hôpital ?

La loi renforce le rôle du chef d’établissement hospitalier et prévoit la création de « communautés hospitalières de territoire » ayant pour vocation la mise en commun des moyens de plusieurs établissements autour d’un « centre de référence ». Cela devra se faire dans une logique de gradation des soins allant des structures de proximité aux plateaux techniques les plus sophistiqués. Sur cette question, qui avait cristallisé le mécontentement des professionnels, le Sénat a modifié le texte pour attribuer au corps médical plus de poids dans la gouvernance de l’hôpital : le président de la commission médicale d’établissement (CME), médecin élu par ses pairs, « coordonnera la politique médicale avec le directeur », et non plus « sous son autorité », comme le stipulait le texte initial. Par ailleurs, les « communautés hospitalières de territoire » – qui rassembleront plusieurs hôpitaux voisins – ne pourront être constituées que sur la base du volontariat. Les agences régionales de santé (ARS) ne pourront forcer des établissements à se regrouper qu’en cas de « situation financière très dégradée » ou de « mise en danger des patients ». Précisons encore que les chefs de pôle resteront nommés par le directeur de l’hôpital, mais sur une liste qui sera dressée par le président de la CME.

Les centres de santé et les maisons de santé font partie des établissements pouvant être chargés d’assurer ou de contribuer à assurer les missions de service public, en principe dévolues aux établissements de santé (permanence des soins, prise en charge des soins palliatifs, enseignement universitaire et post universitaire, recherche, développement professionnel continu des praticiens, etc.).

2- Quelles missions pour les Agences régionales de santé (ARS) ?

Créées pour mieux articuler la médecine de ville, l’Hôpital et la prévention ainsi que pour décliner, au niveau régional, la politique de santé définie au niveau national, les Agences régionales de santé (ARS) constituent la grande innovation de la loi. Ces nouvelles structures – qui devront être mises en place avant le 1e juillet 2010 – seront notamment chargées d’organiser la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, d’établir un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène ou encore de définir et financer les actions de promotion ou d’éducation à la santé. Pour ce faire, les ARS élaboreront pour chaque région un projet de santé, un schéma de prévention et un schéma d’organisation des soins. Elles regrouperont en une seule structure les agences régionales de l’hospitalisation, les Ddass, Drass, Unions régionales de l’assurance maladie... Leur financement sera multiple : subvention de l’Etat, contributions des régimes d’assurance maladie, contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, des ressources propres ou, sur une base volontaire, versements de collectivités territoriales ou d’autres établissements publics.

Au travers du schéma régional d’organisation des soins, les ARS auront le rôle important de « prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé ». On notera que le travail de régulation, d’orientation et d’organisation de la santé se fera en concertation avec les professionnels de santé. Ainsi, dans le texte adopté, il est légitimement prévu que le conseil régional (ou interrégional) de l’Ordre sera consulté par le directeur général de l’ARS pour tous les projets relevant des compétences ordinales. En revanche, les professionnels de santé ne sont pas représentés au sein du conseil de surveillance des ARS (composé des représentants de l’Etat, membres des conseils d’administration des organismes locaux d’assurance maladie, représentants des collectivités territoriales et représentants des patients).

3- Quelle information tarifaire sur la prothèse ?

Décriée par la profession, l’information tarifaire des éléments de prothèse dans les devis, prévue dans le texte initial, puis écartée, puis à nouveau insérée (par le Sénat et contre l’avis du gouvernement), a finalement été retenue dans le texte final. L’article 18 quater institue ainsi la mention du prix d’achat de chaque élément d’appareillage et de toutes les prestations associées pour les dispositifs médicaux sur mesure. Un décret d’application viendra préciser le périmètre de cette disposition et le Conseil national entend bien intervenir sur la rédaction de celui-ci. En dépit d’un avis défavorable du gouvernement, la commission mixte paritaire a donc donné raison au Sénat qui a réintroduit cette disposition – initialement prévue dans le cadre du PLFSS 2009 avant d’en être retirée. En l’espèce, la loi prévoit que l’information remise au patient devra comprendre de manière dissociée :

  • le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé, ce qui, en pratique, paraît difficilement réalisable ;
  • le prix de toutes les prestations associées  ;
  • une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical. Ce dernier point semble moins problématique puisqu’il s’inscrit dans le prolongement de l’article R. 5211-51 du Code de la santé publique, institué par un décret du 28 avril 2009 et qui entrera en vigueur le 21 mars 2010. Or, cet article précise que « Dans le cadre de la procédure applicable aux dispositifs médicaux sur mesure, le fabricant établit une documentation comportant le nom et l'adresse du fabricant, le ou les lieux de fabrication, les informations permettant d'identifier le dispositif concerné, le prescripteur de ce dispositif et, le cas échéant, l'établissement de soins concerné ainsi que les caractéristiques indiquées dans la prescription médicale ».

Tout comme l’ensemble de la profession, l’Ordre national des chirurgiens-dentistes, est fermement opposé à cette disposition d’information tarifaire, portant sur l’ensemble des dispositifs médicaux, excessive et sans précédent. Il continuera à œuvrer afin que la rédaction des textes d’application de cette mesure inutile pour les patients (c’est l’acte médical global qui compte et non pas le coût d’achat de la prothèse), injuste et désastreuse pour notre image, reviennent à un peu plus de sagesse et de mesure. En ce qui nous concerne si, pour certaines phases de traitement, la confection d’un dispositif médical sur mesure peut être confiée en partie par le chirurgien-dentiste à un prothésiste dentaire, sous la responsabilité du praticien, c’est le chirurgien-dentiste qui reste le responsable du traitement prothétique global et de son suivi.

A ce titre, l’Ordre entend rappeler aux pouvoirs publics que la profession travaille depuis longtemps dans la plus grande transparence, concernant les honoraires, la conformité CE et les normes des différents matériaux de prothèse (NF EN ISO). Nous soulignerons également que depuis 1998 dans le cadre de la directive 93/42, une fiche de traçabilité de dispositif médical sur mesure certifiant l’usage de produits et matériaux répondant à des normes strictes et définies est jointe au dossier médical du patient. Parallèlement, toutes les composantes de la profession vont lancer une vaste campagne de communication à l’attention du grand public, afin de dissiper le flou qui persiste sur l’image du chirurgien-dentiste.

4- Quid du refus de soins ?

En écartant de la loi les propositions d’inversion de la charge de la preuve (à la faveur du patient) et de « testing » des professionnels de santé, initialement prévues dans le projet de loi de Roselyne Bachelot, le texte définitif clarifie la question du refus de soins. Le texte adopté introduit certes, dans le Code de la santé publique, (article L. 110-3) un nouvel alinéa interdisant à un professionnel de santé de refuser des soins à un patient pour toute distinction établie sur l’origine, le sexe, la situation de famille, la grossesse, l’apparence physique, le patronyme, l’état de santé, le handicap, etc. mais également au motif que le patient est bénéficiaire d’une aide sociale (CMU, CMU-C, AME).

Toute personne s’estimant victime d’un refus de soins illégitime peut désormais saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le président du conseil départemental de l’Ordre. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle devra être communiquée à l’autorité qui n’en est pas destinataire par celle qui l’a reçue. Une démarche de conciliation sera menée par une commission mixte de conciliation – elle même instituée par la loi HPST – composée de représentants du conseil départemental et de l’assurance maladie. En cas d’échec de la conciliation, la plainte sera transmise par le conseil départemental, avec avis motivé, à la chambre disciplinaire de première instance. Le texte précise également qu’en cas de carence du conseil départemental, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra prononcer une sanction à l’encontre du professionnel de santé (voire ci-dessous). Précisons que seul le refus de soins « fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité des soins » est envisageable. La continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances. Le principe du « testing », qui consiste à demander un rendez-vous fictif afin de vérifier qu’un praticien ne refuse pas de soigner les bénéficiaires de la CMU (ou de l’AME) a été supprimé (en première lecture à l’Assemblée nationale).

5- Pénalités financières : dans quel cas et lesquelles?

Discrimination dans l’accès aux soins ou à la prévention, dépassement d’honoraires excédant le tact et mesure, dépassement d’honoraires non conformes à la convention, absence d’information préalable écrite en amont des soins (ou de devis à partir de 70 euros) seront passibles d’une sanction financière prononcée par l’assurance maladie. Celles-ci pourront prendre la forme de :

  • pénalité forfaitaire dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (pour les refus de soins) ;
  • pénalité proportionnelle aux dépassements facturés (pour les autres cas).

« En cas de récidive, un retrait temporaire de droit à dépassement ou une suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales » est prévu. Les sanctions prononcées pourront faire l’objet d’un affichage dans les locaux de l’assurance maladie ou, éventuellement, être publiées dans la presse (en cas de récidive et après épuisement des voies de recours). Le texte précise que ces pénalités ne pourront être cumulées avec les sanctions conventionnelles pour les mêmes faits. Les modalités d’application seront fixées par voie réglementaire.

6- Quel rôle pour les Unions régionales des professionnels de santé ?

Dans chaque région, sera créée une union régionale des professionnels de santé rassemblant, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Cette structure aura pour mission de contribuer à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en œuvre. Elle pourra conclure des contrats avec l’ARS et assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l'agence.

Les membres des unions régionales des professionnels de santé seront élus, pour une durée fixée par décret, par les professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel, au scrutin de liste proportionnel à la plus forte moyenne. Les listes de candidats seront présentées par des organisations syndicales des professions de santé bénéficiant d'une ancienneté minimale de deux ans présentes dans au moins la moitié des départements et la moitié des régions. Ces unions régionales des professionnels de santé sont regroupées en une fédération régionale des professionnels de santé libéraux.

7- Pourquoi des contrôles de l’Igas ?

Malgré les amendements qui visaient à les supprimer, le Sénat a maintenu le principe des visites des cabinets des praticiens libéraux par l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui peut désormais contrôler directement les cabinets dentaires sur le plan sanitaire. L’Igas pourra donc contrôler tous les services, organismes ou professionnels, quel que soit leur statut juridique, dès lors qu'ils bénéficient ou ont bénéficié, sous quelque forme que ce soit, de concours financiers publics, notamment en provenance d'organismes de sécurité sociale, ou s'ils sont financés par des cotisations obligatoires.

Les professionnels concernés seront tenus de prêter leur concours aux membres de l'Igas, de leur fournir toutes justifications et tous renseignements utiles et de leur communiquer tous documents nécessaires à l'accomplissement de leurs missions. Ainsi, les membres de l'Igas disposeront des mêmes prérogatives pour le contrôle des services et organismes et le contrôle des cabinets d'exercice libéral.

8- Qu’en est-il de la télétransmission ?

A partir du 1e septembre 2009, la contribution forfaitaire aux frais de gestion pour défaut de télétransmission est désormais fixé par le directeur de l’UNCAM et non plus par la convention, comme c’était le cas jusqu’à présent.

9- Vers un internat en odontologie ?

Un internat qualifiant en odontologie est créé. Il sera « qualifiant » puisque le texte précise que « après validation de ce troisième cycle et soutenance d’une thèse, les internes obtiennent en plus du diplôme d’Etat de docteur en chirurgie dentaire, un diplôme mentionnant la qualification obtenue ». Le Conseil national se satisfait évidemment de cette décision même s’il aurait souhaité que les législateurs profitent de l’opportunité de cette loi pour remplacer le terme « odontologie » par celui-ci, plus explicite et davantage en phase avec la réalité de l’exercice, de « chirurgie dentaire ».

10- Que devient la formation continue ?

Pour la formation continue, c’est une révision complète. Sur la forme, « l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins »  devient « développement professionnel continu (DFC) ». Mais sur le fond ? On peut considérer que le DFC constitue un assemblage de la formation continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles (qui, jusqu’à présent, ne concernait que les médecins). La loi prévoit qu’un décret en conseil d’Etat déterminera les modalités selon lesquelles les chirurgiens-dentistes devront satisfaire à leur « obligation de développement professionnel odontologique continu » ainsi que les critères de qualité des actions qui leur seront proposées. Les instances ordinales seront chargées de s’assurer du respect de l’obligation de développement professionnel continu des praticiens. On soulignera que cette mutation de la formation continue met un terme à l’autonomie avec laquelle notre profession gérait la formation continue de ses ressortissants, notamment en remettant en cause son financement : le CNFCO disparaît et un « organisme gestionnaire du développement professionnel continu » sera constitué. Précision : les dispositions de DFC s’appliqueront également aux praticiens salariés.

11- Quelle coopération entre professionnels de santé ?

La loi HPST rend possible la coopération entre tous les professionnels de santé, dans la limite de leurs connaissances et de leur expérience, dans le cadre de protocoles de coopération. Ces protocoles – qui précisent l'objet et la nature de la  coopération, et notamment les disciplines, les pathologies, le lieu et le champ d'intervention des professionnels concernés – conclus entre professionnels doivent être soumis à l'ARS. Les protocoles qui répondent à un besoin de santé constaté au niveau régional sont soumis par l'ARS à la HAS.

12- Des solutions pour la démographie professionnelle ?

La loi vise, on l’a dit, à améliorer la répartition médicale sur le territoire. Or, si le texte ne dit rien sur la démographie des chirurgiens-dentistes – le Sénat et la CMP ayant notamment écarté la proposition faite à l’Assemblée nationale d’un numerus clausus régional pour notre profession –, il prévoit en revanche plusieurs dispositifs, notamment coercitifs, pour les médecins tels que l’organisation d’une permanence des soins au niveau de chaque région pour faciliter l’accès à un médecin de garde ou, pour les zones en sous effectif médical, la création d'un contrat santé solidarité. Avec ce contrat, les médecins s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones sous-médicalisées. Les praticiens exerçant dans ces zones mais refusant de signer ce contrat devront s’acquitter d’une contribution forfaitaire annuelle, au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale. Pour les étudiants en médecine, est également prévu un contrat d'engagement de service public avec le centre national de gestion des praticiens hospitaliers  et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière. En contrepartie d’une allocation mensuelle, les étudiants devront s'engager à exercer à titre libéral ou salarié dès la fin de leur formation initiale, dans un territoire sous médicalisé. Les étudiants peuvent être dégagés de cette obligation par le paiement d'une indemnité dont le montant est égal au double des sommes perçues. Cette disposition est applicable à l’issue de l’année universitaire 2009-2010. Les modalités en seront définies par un décret en conseil d'État.

13- Autorisation d’exercice des étrangers : une nouvelle donne ?

Toute personne titulaire du diplôme d’Etat français de docteur en chirurgie dentaire peut désormais être inscrite au tableau de l’Ordre, quelque soit sa nationalité, sans avoir besoin d’une autorisation ministérielle. Cette évolution ne concerne que les praticiens étrangers ayant fait l’intégralité de leurs études universitaires en France – et qui ont donc passé avec succès le concours d’entrée. Pour les praticiens diplômés à l’étranger, l'épreuve de vérification de la langue française est remplacée par la justification d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue. Les personnes  ayant obtenu en France un DIU de spécialisation, totalisant trois ans de fonction au-delà de leur formation et justifiant de fonctions médicales rémunérées en France au cours des deux années précédant la publication de la loi sont réputées avoir satisfait à l’exigence de la maîtrise de la langue française. Par ailleurs, un praticien peut désormais présenter sa candidature trois fois au lieu de deux. Pour les chirurgiens-dentistes, les candidats devront justifier d'une année de fonction accomplie dans un service ou un organisme agréé pour la formation des internes. Les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission dans des conditions fixées par voie réglementaire.