Covid-19 : comment la profession a géré la crise Covid-19, en responsabilité

06/08/2020

Avec l’institution ordinale au pilotage et la mobilisation de toute une profession, le secteur dentaire a pris ses responsabilités. Pourquoi l’Ordre a-t-il pris la décision exceptionnelle de fermer les cabinets dentaires le 18 mars ? Comment la permanence des soins d’urgence a-t-elle pu se mettre en place ?  Le récit d’une crise hors normes.

Dès le début mars 2020, le Conseil national met en place une cellule de crise Covid-19. A cette date, nous sommes au stade 2 du plan de lutte activé par le gouvernement. L’objectif consiste à freiner la propagation du coronavirus en France. Le stade 3 (état d’épidémie) ne sera déclaré que le 14 mars, la veille des élections municipales. Des premiers « clusters » apparaissent, dans l’Oise puis à Mulhouse. Officiellement, l’entrée du coronavirus sur le territoire national est sous contrôle. Mais déjà, à l’annonce de cette crise qui se profile, le Conseil national lance l’alerte aux autorités sanitaires, notamment à la direction générale de la santé (DGS).

Pour le Conseil national, la profession est particulièrement exposée au risque. Elle ne figure pourtant pas dans la liste des professions prioritaires pour la dotation de masques FFP2 et, plus largement, d’équipements de protection individuelle (EPI) adaptés à la situation. Il n’est pas (encore) question de pénurie. Le Conseil national est loin de se douter que, dans dix-sept jours, il va devoir prendre la décision sans précédent de fermer les cabinets dentaires. Il est loin de se douter qu’il va inventer en trois jours et trois nuits l’architecture de la permanence des soins d’urgence. Il est loin de se douter qu’il va prendre sa part, avec les conseils régionaux et départementaux de l’Ordre, avec les organisations professionnelles, dans une bataille des masques et des EPI permettant d’assurer les soins d’urgence dentaire.

Nous n’en sommes pas là mais, déjà, une première course contre la montre est engagée par la cellule de crise du Conseil national : la réalisation d’un protocole de soins permettant d’exercer dans le contexte de l’épidémie. Il faut établir des mesures barrières et sécuriser les soins dans les cabinets dentaires. Et déjà, une première surprise de taille attend l’institution ordinale. Florian Laurent, ancien officier sapeur-pompier, membre de la commission Vigilance et thérapeutiques, référent national ordinal Covid-19 aux côtés des secrétaires généraux du Conseil national Dominique Chave et Steve Toupenay, se souvient : « Aucun protocole de soins dentaires en situation épidémique n’avait jamais été élaboré en France. Pas même après 2009 et la pandémie de H1N1. Il n’y a rien, il n’y a même pas de données partielles, par exemple sur l’aérosolisation en cabinet dentaire, qui n’a jamais été prise en compte dans les études de risque épidémique. Nous devons élaborer un protocole en un minimum de temps alors que ce type de travail se réalise généralement en plusieurs mois à la HAS ».

Florian Laurent obtient la collaboration de sociétés de référence parfois très éloignées des problématiques bucco-dentaires : la SF2H, la SPILF, le Repias, la Coreb, la SFM, d’autres encore. Sous le pilotage de la cellule de crise, les experts mettent au point un premier document, dans un contexte de connaissances scientifiques incomplètes où la vérité du jour n’est pas nécessairement celle du lendemain. Pourtant, les premières recommandations paraissent en un temps record, le 24 mars. Les cabinets dentaires sont fermés depuis le 18 mars… Ce protocole servira aux cabinets d’urgence. Ce sera aussi un travail fondateur qui va servir de base, version après version, à l’élaboration d’un Guide soignant pour la réouverture des cabinets dentaires, le 11 mai, et dont la HAS, publiera une version courte le 18 mai.

Mais n’anticipons pas. Car le Conseil national, pendant ces quinze premiers jours de mars, a ouvert un autre front : les masques FFP2 et les EPI, sujet majeur qui va peser sur toutes les décisions. Le message du Conseil national aux autorités est très simple : la profession est exposée, elle est en première ligne. Assez vite cependant, explique Serge Fournier, président du Conseil national, l’Ordre « acquiert la conviction que l’État a très peu de stock de FFP2 et d’EPI. Nous savons aussi, via l’ADF et son réseau de fournisseurs, qu’il n’y a pas de stocks de ce côté-là. L’équation devient alors très simple, et c’est ce que nous expliquons aux autorités : la profession est prête à travailler, mais pas sans EPI ».

Tout s’accélère. Nous l’avons dit, le stade 3, c’est-à-dire le stade épidémique, est déclaré le 14 mars. Les cabinets du ministre de la Santé et du Premier ministre sont alertés par le Conseil national. Les signaux négatifs que l’Ordre reçoit – quand il les reçoit – vont avoir pour conséquence de modifier sensiblement le message de l’Ordre. Première partie du message : si les équipements de protection ne sont pas disponibles, le gouvernement doit prendre un arrêté de fermeture administrative des cabinets dentaires. Lui seul en a le pouvoir. Seconde partie du message : le Conseil national est prêt à piloter la permanence des soins d’urgence, mais là encore, pas sans équipement.

Le week-end du 14 au 15 mars, devant le silence des autorités, le bureau du Conseil national commence à plancher sur plusieurs hypothèses. C’est pendant ce weekend que vont se dessiner les premiers contours du plan général d’action du Conseil national, qui sera fixé le 18 mars, nous y reviendrons. En attendant, il faut se rendre à l’évidence : les cabinets dentaires ne peuvent pas être sécurisés sans les EPI adaptés. Le lundi 16 mars à 16 heures, dans une intervention vidéo diffusée en ligne, Serge Fournier demande aux cabinets dentaires de cesser les soins non urgents et de confort. Décision lourde de conséquences dans son impact économique, mais décision à laquelle l’Ordre doit se résoudre. Il n’est pas encore question de « fermeture » pure et simple, décision que seul l’exécutif peut prendre sous forme d’arrêté administratif. Mais c’est un autre signal qui va être adressé à l’Ordre, par Emmanuel Macron, ce même 16 mars à 20 heures, dans son allocution télévisée annonçant le confinement pour le lendemain 17 mars. Le président de la République indique dans son discours avoir « entendu » les chirurgiens- dentistes. La traduction concrète viendra deux heures plus tard via le ministère de la Santé : une dotation de 100 000 masques FFP2 du stock d’État est confirmée, permettant d’assurer le lancement de la permanence des soins bucco-dentaires.

100 000 masques FFP2 fléchés vers la profession dans le stock total dévolu aux services de réanimation, c’est à la fois beaucoup et peu. Beaucoup parce que, dans les hôpitaux, en première ligne, les soignants exercent désormais dans des conditions épouvantables de dénuement. Et peu, parce que cette dotation de l’État ne permet pas de garantir la pérennité du dispositif de soins d’urgences dentaires. « Ce problème de masques et d’EPI a fait devenir fou tout le monde », constate Serge Fournier. Et en effet, la chasse aux EPI va devenir un combat de tous les jours, mené par tous les échelons de la structure ordinale, conseils national, régionaux et départementaux, avec le soutien spontané des organisations professionnelles – ADF, URPS, syndicats, etc. – et la solidarité des praticiens.

La décision de fermeture administrative des cabinets dentaires ne tombera jamais, le Conseil national en a désormais la conviction. Après son intervention vidéo du 16 mars, Serge Fournier demande aux praticiens, le 18 mars, de cesser tous les soins. Le 19 mars, plus formellement, le Conseil national annonce que « tous les cabinets dentaires sont fermés ». L’Ordre a pris ses responsabilités. Il les a prises car l’autorité de tutelle ne l’a pas fait, alors même que le contexte épidémique, la sécurité des patients et celle des équipes dentaires l’exigeaient.

C’est un moment clé dans la gestion de cette crise, que résume ainsi le président Serge Fournier : « À partir de là, l’institution ordinale bascule dans l’action. Nous savons que nous ne pouvons compter que sur nous-mêmes. Nous allons agir en autonomie. »

En coulisse, la cellule de crise du Conseil national a préparé, en trois jours et en trois nuits, un cadre général qui va fixer la marche des opérations. Le 18 mars, le Conseil national diffuse un document fondateur intitulé « Principes généraux d’organisation », exposant les actions du Conseil national, celles des conseils départementaux et régionaux. Dans ce document, le Conseil national sollicite la mobilisation des praticiens traitants. Il demande aux confrères d’assurer une astreinte téléphonique ou par courriel de leurs patients.

Ce document donne le top départ de la permanence des soins. Dans un contexte de pénurie de masques FFP2 et des EPI, la permanence des soins repose sur trois piliers : les praticiens traitants, nous l’avons dit, les conseils départementaux, qui vont gérer les tours de garde et la régulation téléphonique et, enfin, un numéro d’appel national, en cours d’ouverture, qui renverra les patients sans praticien traitant vers les départements concernés.

« Si le dispositif a fonctionné, souligne Serge Fournier, nous le devons aux praticiens et aux conseils régionaux et départementaux. Avec le pilotage de l’Ordre mais en autonomie, les conseils ordinaux ont fait tenir le système. Et le système a tenu car une grande majorité de praticiens ont joué le jeu et parce que beaucoup se sont engagés dans les gardes ou les régulations téléphoniques. Il y a de quoi être fier de notre profession. »

L’architecture de cette permanence des soins ne bougera pas jusqu’à la fin du confinement. Mais c’est la disponibilité des EPI qui va donner le « la ». Nous sommes le 18 mars. Le stock d’État ne sera livré qu’à compter du 25 mars. En attendant – et cela vaudra jusqu’à la réouverture des cabinets dentaires le 11 mai –, c’est le temps du système D, de l’engagement et des solidarités. Dans l’urgence, beaucoup de conseillers ordinaux prennent les premiers tours de garde dans les départements, tandis que parallèlement, leurs collègues inventent la régulation téléphonique ou mail. Des praticiens ayant une orientation en chirurgie, à qui il reste des EPI, se portent volontaires pour ces soins d’urgences, d’autres donnent leurs équipements aux cabinets de garde. Ailleurs, dans les territoires où l’épidémie fait rage, il faut jongler non seulement avec le stocks d’EPI, mais aussi avec le… « stock » de praticiens volontaires qui ne sont pas malades ou qui n’ont pas été en contact avec des malades.

C’est aussi le temps où la connaissance des tissus industriels locaux va trouver à s’exprimer à plein. Partout, les conseillers départementaux et régionaux sollicitent des fabricants – ceux que l’État n’a pas réquisitionnés – pour lancer la fabrication de sur-blouses, de visières réalisées en 3D, de sur-chaussures, etc. D’autres partent à la chasse aux stocks locaux de lunettes ou de masques chirurgicaux. Des distributeurs livrent spontanément des dotations de matériels.

On active aussi les filières d’importation de FFP2 en provenance de Chine, dans un contexte où les services américains ont posé le pied sur tous les tarmacs des aéroports internationaux de l’Empire du milieu, mais aussi où l’État français réquisitionne à tout va sur le territoire national. Les départements et les régions de l’Ordre produisent un travail énorme. Ils mettent en place la régulation téléphonique (et/ou par courriel) alors que tout le monde ou presque part, là encore, de zéro. Cette régulation s’invente sur le terrain. Il y a eu, à cet égard, un travail majeur dans les départements exposés, en Alsace notamment, travail dont le Conseil national s’est inspiré pour élaborer un protocole d’accueil téléphonique des patients, qui sera diffusé aux conseils départementaux début avril.

Dans certains départements, la mairie ouvre une salle pour la régulation téléphonique, ailleurs, en quelques jours, on crée des logiciels avec inscription des patients via Internet ou via une régulation des flux par courriel. Des praticiens se portent volontaires dans les régulations pour assurer le lien téléphonique avec les patients – tous agréablement surpris qu’on les appelle – ainsi qu’avec les praticiens traitants quand des précisions sont nécessaires sur tel ou tel cas. Sur fond de pénurie d’EPI, la notion d’urgence va se tendre à l’extrême. Les descellements de couronnes ? Ils appartiennent désormais à la catégorie des soins de confort…

La mise en ligne du numéro national, destiné à traiter les demandes des patients sans praticien traitant, sera effective le 26 mars, que vont relayer les médias nationaux. Steve Toupenay est sur le plateau de France 5 et France 2, Serge Fournier répond aux questions de France Bleu, puis, plus tard, à celle de Jean-Jacques Bourdin sur BFMTV. Il intervient aussi sur les directs proposés par l’ADF. « Au Conseil national, nous sommes parfaitement conscients qu’il n’y aura pas d’autres dotations de l’État », se souvient Serge Fournier. Les 100 000 masques FFP2 de cette dotation seront livrés le 25 mars dans les pharmacies relais désignées par le Conseil national. Nom de code : opération Casanova. La cellule de crise du Conseil national sait que ce stock ne couvrira, selon ses estimations les plus optimistes, que trois semaines de permanence des soins tout au plus. Dans le Grand Est, l’URPS a été l’un des premiers acteurs à travailler sur cet approvisionnement en EPI, avant même la fermeture des cabinets dentaires. C’est cette filière que va solliciter le Conseil national.

La région va devenir la plateforme nationale logistique, un transporteur assurant ensuite la livraison au Conseil national et aux conseils régionaux de l’Ordre, qui les ventileront aux départements. C’est Guy Naudin, trésorier du Conseil national et élu du Grand Est, qui va solliciter l’URPS de la région : « Il y a eu deux fronts successifs. Premier front : obtenir une dotation de l’État. Puis immédiatement après, second front : passer nous-mêmes des commandes d’EPI en urgence pour assurer la sécurité des patients et des cabinets dentaires. Je me suis rapproché de l’URPS Grand Est et j’ai dit “banco “».

Steve Toupenay confirme cet enjeu de sécurisation des cabinets dentaires : « On n’envoie pas un soldat sans casque ni gilet pare-balles sur un théâtre d’opérations ! » Vient le moment où le président de la République annonce le déconfinement pour le 11 mai, qui sera donc la date de réouverture des cabinets dentaires. « Nous avions réussi la permanence des soins, il fallait réussir le déconfinement », résume Serge Fournier. Pendant que Florian Laurent et la cellule de crise du Conseil national se consacrent entièrement à garantir la parution, début mai, du Guide soignant destiné à tous les praticiens, les secrétaires généraux du Conseil national, Dominique Chave et Steve Toupenay, travaillent à ce que chaque praticien, sur le territoire national, Dom-Tom compris, soit équipé en EPI. Au total, c’est un million de masques FFP2 par semaine qu’il faut pour la filière dentaire.

 Il n’était pas question de laisser la profession sur le bord du chemin, et il était encore moins question de laisser des millions de Français sans soins bucco-dentaires. Le Conseil national obtient la garantie par l’État que les EPI seront livrés le 11 mai, via les pharmacies, pour les cabinets dentaires. Mais comme on n’est jamais trop prudent, à ce stock, il faut ajouter les stocks commandés et financés notamment par les URPS. Il n’y aura eu aucune pénurie le 11 mai.

À cet égard, une légende urbaine voudrait que la savoureuse opération « Dentiste à poil » – qui, à juste titre, a suscité un formidable intérêt des médias et des réseaux sociaux – ait emporté la décision des pouvoirs publics de fournir les praticiens en EPI. Cela n’est pas exact, mais il faut savoir gré aux concepteurs de « Dentistes à poil » d’avoir, via les médias, maintenu une salutaire pression sur les autorités quant aux besoins en EPI de la profession.

Il faudra un jour établir le bilan précis de cette crise. Mais ce que l’on sait, c’est que toute la profession et toutes ses organisations y ont pris leur part. Syndicats, sociétés savantes, Université, services hospitalo-universitaires ADF, URPS, industriels et fournisseurs, praticiens traitants, praticiens engagés dans la régulation et les services de garde, praticiens engagés dans la réserve sanitaire ou dans les équipes de réanimation dans les hôpitaux : tous ont participé à cette traversée de la crise.

L’institution ordinale a pris ses responsabilités. Tous les échelons de l’Ordre se sont mobilisés, et le mot est faible. Il n’est d’ailleurs pas interdit de penser que, dans les départements et les régions, le regard de beaucoup de praticiens a changé sur l’institution ordinale. « Quelque chose s’est passé », explique Jérôme Gandois, président de l’URPS Grand Est. L’Ordre remercie ici tous ceux qui ont contribué à la réussite de ce pari. Il n’a pas d’équivalent dans notre histoire.